|
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，卒中预防是房颤患者综合管理的主要内容。然而，我国大多数房颤患者并未得到有效的抗凝治疗。华法林作为最古老的口服抗凝药物，在我国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10%。 今年是第六个中国房颤日，小编根据我国两部专家共识整理了华法林在房颤抗凝应用中的几大问题，供大家参考。 1. 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其环氧化物的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固，而华法林抑制羧基化过程。  图1. 华法林的作用机制及代谢酶。 此外，华法林还可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化而具有促凝血作用。 2. 华法林的药代动力学 华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36~42小时，在血液循环中与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合。华法林的最大疗效多于连续服药4~5天后达到，停药5~7天后其抗凝作用才完全消失。 华法林的量效关系受遗传和环境因素的影响。 3. 华法林用药方法 虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为5~10 mg/d，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此，在使用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5~3.0 mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0~1.5 mg/d的幅度逐渐递增，并连续监测INR，直至其达到目标值。 特殊人群，如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者，应从更低剂量（如＜1.5 mg）开始用药。 4. INR监测 在应用华法林治疗的过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0~3.0。虽然这一目标值主要来自欧美国家临床研究结果，但并无证据显示中国患者需要采用较低的INR目标值。若INR达不到上述范围，可能会因抗凝作用不足而不能有效的预防血栓栓塞事件。 INR监测频度应视患者具体情况而定。华法林应用初期，应至少每3~5天监测一次INR。当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周监测一次即可。若患者服用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾病，应增加监测频度，并视情况进行剂量调整。 增强华法林抗凝作用的常用药物包括：抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、西咪替丁等；减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、利福平、氯噻酮、螺内酯等。丹参、人参、当归、银杏等中药可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测。一些食物，如芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、胡萝卜等也可影响华法林的抗凝作用，需予以注意。 5. 不宜应用华法林的情况 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： ◆围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤； ◆明显肝肾功能损害； ◆中重度高血压（血压≥160/100 mmHg）； ◆凝血功能障碍伴有出血倾向； ◆活动性消化性溃疡； ◆妊娠； ◆其他出血性疾病。 6. 应用口服抗凝药物时出血风险的评估 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，故治疗前及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并根据评估结果确定相应的治疗方案。 目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠的方案。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。 需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分≥2分），仍应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0~1.5 mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1~2日监测INR，INR达标后每2周监测一次。 参考文献 1. 心房颤动中国专家共识. 心脑血管病杂志, 2012, 12(3):173-177. 2. 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识. 中华内科杂志, 2013, 52(1):76-83. 心在线 专业平台专家打造 编辑 田新芳 ┆美编 柴明霞┆制版 潘欢 |
|
|
