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第七十三讲 2015年8月30日下
栀子偏于入血分，入小肠，清心包热；石膏偏于入气分，清肺胃热。如果肺胃和心包都热的话白虎汤和栀子豉汤合方。
伤寒论第222条“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”这个症状完全在阳明气分了，渴欲饮水，这是张仲景把条文的特点都给你指出来了，看到口燥咽干的老想喝水，喝水不解渴就用白虎加人参汤，它这个热在气分，在中焦，胃热，喝水一天能喝一桶水，喝完还渴，这个临床很多糖尿病初期都是这个症状，本身体质就好，受到风寒后，风寒化热入里，反复受风寒反复入里，热了容易出汗，出汗了就喜欢风吹，风吹后又受到风寒，这种人衣服穿不住老想在空调屋里呆，他以为能吃能喝就是壮，其实这是病了，再发展下去要喝水，出汗多啊，要喝水，这就是白虎加人参汤证了，再发展下去就是糖尿病了。这是阳明气分热证里热已经伤到胃阴了，喝水来填补他的胃阴，喝水不解决问题，不喝还受不了，就用白虎加人参汤，人参是甘的，知母是苦的，甘苦化咸生津液，才能把津液升上了，不要药光喝水是不解决问题的，水到胃里马上气化变成汗了，走不到血里面了到胃就气化走了，这种情况时间长了人就受不了了，把脾阳伤到了，老喝水还喝凉水冰水，热水热饭吃不了兑些凉水吃，现在人很多尤其是小孩子不吃热饭不喝热水，这已经是白虎加人参汤证了。栀子豉汤病变部位在上焦胸膈，这个是到胃了胃热了，胃热就是渴欲饮水饮水不解渴，一个上焦一个中焦，猪苓汤是在下焦。
伤寒论第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”光看前面脉浮发热渴欲饮水像是白虎汤证，但是后面是小便不利，所以在临床上猪苓汤白虎汤一定要鉴别开，都是喝水口渴脉浮发热，小便怎么样呢，如果小便尿频尿急尿疼也出汗也口渴就是猪苓汤证，不是白虎汤证了。其实猪苓汤证形成的原因就是先有白虎汤加人参汤证，老喝水老喝水到最后尿不出尿来了，伤到脾阳了，水气化不动了，形成水液储留代谢不利了，就出现尿频尿急尿疼到最后尿淋漓，西医说是泌尿系感染了，有炎症了用点消炎药，中医讲就是水郁了，西医还叫多喝水，本身这病就是多喝水造成的还让多喝水，水郁时间长了化热产生细菌就是西医说的尿路感染，咱们用猪苓汤解决，因为里面有好多利尿药，猪苓汤、白虎汤一定要分清，白虎汤是津液亏，津液亏不能利小便，只要清热，白虎汤证形成水郁了，水化不掉，必须给它利掉，如果不利掉，正常 的水液用不了也会出现口渴。人体有热还有水，这种情况得把多余的水排掉，用清热利水药，津液也不够啊加点阿胶，又养阴又清热又利尿。病是一层层变化的，由单纯的有热伤津变化到有热伤津还有水，这种情况下有水津液还不够，它是人参白虎汤的一个变证，人为造成的，老喝水老喝水，水不利下去就解决不了，这就得用猪苓汤。两者区别就在小便不利，小便正常喝多少尿多少，就不要利尿了，利尿就伤到津液了，它能自己排出去，人参白虎汤解决了。有口渴还小便不利证明有水液代谢不走了就利尿，猪苓汤解决。茯苓健脾宁心利水，猪苓入肾利膀胱偏点凉，既能清热还能化湿还能利小便，泽泻利水不伤阴，能利头上的水，头晕美尼尔都要用泽泻，滑石清气分热还能利小便。加阿胶养肝血，肝主疏泄，肝脏太燥了疏泄不好阿胶养血肝柔疏泄好了，小便才能很好的利尿。尿频尿急尿痛是肝的问题伤到肝阴了，他的热不但伤到胃还伤到肝伤到血了，动血了，所以厉害了会尿血啊，肝血燥了，不用阿胶还治不好，尿频尿急尿痛改善不了，人体已经燥了一定要用滋阴润燥的药，既利水又滋阴，阿胶就是补阴不碍利水的事儿，临床上没有阿胶我用白芍、黑豆代替阿胶也可以，白芍也养肝血利尿止疼。阿胶能止血，尿频尿急化验潜血，热破血妄行太热了，血分有热了把血管都烧破了，就尿血了，所以猪苓汤在临床上很常用，泌尿系感染，肾盂肾炎了，尿结石啊都可以用。五苓散与猪苓汤的区别，猪苓汤里面是阴虚有热有水，水液代谢不好，五苓散是里面有水但是寒，人体膀胱气化不够，它没有伤到津液是寒证，猪苓汤是热证津液不够，血不够血热，所以猪苓汤可以用到少阴里面，养血啊，如果少阴证有水心烦小便不利睡不着觉就可以用猪苓汤，它是阳明经有热伤到少阴真水。少阴热化证里面不是有个黄连阿胶汤嘛，也是入少阴去补心血，所以阳明热会內竭少阴，仲景这时候提前用上阿胶防止伤到少阴。看到有些人啊小便不利心烦还睡不着觉，这是阳明证入到少阴了可以用猪苓汤解决失眠，小便又不好他半夜老是尿老是尿的睡不好觉。白虎汤是清热生津，猪苓汤是清热生津利尿。
伤寒论第224条“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”汗出多而渴是白虎汤证，告诉你不可与猪苓汤，这是热在中焦没有小便不利。上焦火郁的话用栀子豉汤，中焦胃气胃分热的话用白虎汤，下焦有热水郁的话用猪苓汤，没有热有水郁的话用五苓散，下焦阳虚不足肾寒出现水的问题用真武汤，下肢水肿气化不够小便不利也是水郁是肾阳不足导致的用真武汤。心与小肠相表里，膀胱气化不够，造成的水液代谢不好小便不利，没有腿肿就是小便不利，一摸阳虚，心阳不够，尿不下尿来就用五苓散；小便又疼又渴边喝水边出汗用猪苓汤。五苓散是心火不足小肠火不足造成的阳气不足，所以说用肉桂，心与小肠相表里，小便不利是因为心火不足；真武汤是肾阳不足影响心阳。五苓散证心脉是不够的，肾脉肯定也沉但是以心脉为主，腿脚不肿。小肠火和肾阳不是一个火所以肉桂补心阳附子补肾阳，肉桂补太阳，太阳也包括小肠嘛。所以咱们说太阳中风用桂枝汤，补太阳补小肠，为什么小肠旺是因为心脏旺了，心与小肠相表里嘛，所以桂枝汤能强心啊，心一旺盛小肠就旺盛了，火能生土，脾胃就旺盛了，既能补心脏又能补脾胃还能补小肠这就是桂枝汤桂枝的作用，附子呢补肾阳固阳，肾阳旺盛了才能补心，通过肾阳去强心的，这两个药侧重点不一样。
伤寒论第225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”脉上面是浮是下面是空的，有发烧，还拉稀，这是个危急重症，即使有背恶寒的表证不要解表用麻黄桂枝，一用要他命了，赶紧用四逆汤固他里气，拉稀了外面受寒是肯定的，没有一点抵抗力了，只有一点浮阳在外面，解表根本解不了，没有大部队只有几个兵在外面，强里气不要打仗了，打仗肯定失败，赶紧用四逆汤，表热为标少阴阳虚为本，这种危急重症一退烧就要命了，吃尼美舒利退烧药吃了马上就死了，可以用艾灸灸关元。表热里寒阳不入阴了，一摸身体是烫的，脾是凉的，大便一点都不臭，小便是白的，下利清谷就是发烧39度也不能退烧。
伤寒论第226条 “若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”胃里又虚又凉，没有热量了肯定不能食了，胃热才能食，喝点水就打嗝因为没有胃气了，或者是吐了。胃里没有热量了不能气化了，胃气绝的时候也是光打嗝。
伤寒论第227条“脉浮而发热，口干鼻燥，能食者则衄。”刚才说了胃寒现在说了胃热，脉浮大发烧，口干鼻燥，鉴别一下鼻子干不干，鼻子干阳明有热，爱喝水爱吃，能吃能喝也是阳明有热，阳明胃热再厉害了就出血了，好多小孩子动不动出血了能吃能喝的，是阳明热证胃火太大，用白虎汤清清胃热。在太阳篇也有鼻衄那是表邪郁闭，热邪不得发散把血管冲破了，在阳明也会鼻衄。太阳的鼻衄要用发汗法毛孔一打开衄自止，阳明的衄不能发汗了发汗更伤津液，要用清法白虎汤，当然这个衄是热在经络没入腑，只用白虎汤清就可以了。
《伤寒论》第228条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子鼓汤主之。”这里的阳明病是经表证不能下的，但是这里用了下法，是错误的，有发烧手脚是烫的，手脚烫你以为是大肠有热用大承气汤是不对的，用了下法，有时候下了会结胸啊，这里没有结胸，但是出现了心烦，表有热大肠没热，误下后成栀子豉汤证了，阳明经表的热陷到胃里面了，有热是客热不是真正的热，他的胃因为误下伤到了，胃里没有阳气消化不动食物，还知道饥但是消化不了，知道饿是胃里邪热，热扰了胰腺刺激胰腺分泌就知道饿，但是胃里面又没有真正的阳气动力把食物消化掉，所以饥而不欲食，只是头上出汗或额上出汗因为里面没有热量，胃阳不足，热是虚热客热，用栀子豉汤主之。这是阳明经表证误治，栀子豉汤在太阳篇也是误下，太阳有表邪时误下，表邪也是大便不下来，两天不大便着急，你以为是温病呢下不厌早，表邪内陷，热郁胸中造成栀子豉汤证。阳明经表证误下也会造成栀子豉汤证，表热内陷，内陷胸膈，症状就是饥不欲食，心中懊恼心烦，心里不高兴，头汗出。这个头汗出跟阳明太阴合并的头汗出不一样，那个是阳明热跟湿凝结到一块儿，热不能从汗毛孔出来，但是里面又有热从小便也出不去，从汗毛孔也出不去只能从头上出有汗。本条讲的头汗出是胃阳不足了，胃中阳虚额上生汗，这个汗在额头上挂着，胃阳被误下下掉了，所以这三个症状是栀子豉汤。“饥不欲食”饥证明有热，能食是真热，不能食是假热，胃阳不够了，真正胃气足的是能吃能喝啊，这里又饥又不能吃饭，这里的热是客热。“心中懊恼”是心里烦。“但头汗出”是一动脑袋就出汗，还吃不下饭，这种情况下就是栀子豉汤。外面邪热陷到上焦胸膈胃脘，这种热是外邪内陷的不是胃里面阳明真正的热，叫客热。太阳篇的经热误陷如果外热误陷与水结到一块就是大陷胸汤证，这里只是跟气结到一块儿仅仅是热陷进去了就是栀子豉汤，热跟水结到一块儿就是疼啊胸疼，胀疼，没有大便，胸胁胀满，胸水了，大陷胸汤证，甘遂泄泻，这条没有那么厉害，就是心烦看着饭吃不下去，一动额头上出汗是虚热，一看舌苔白腻上面浮着一层黄。
《伤寒论》第229条：“阳明病，发潮热，大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”阳明病不该大便溏，怎么会有大便溏呢，胸胁是少阳的部位，本来就用少阳证传变到阳明病了，然后潮热了到一定时候发烧，以前就用胸胁胀满往来寒热，当然这时候是往阳明病方向发展，一到下午就发烧，还胸胁胀满，这个时候大便还溏不干，证明没有真正到阳明腑实了，小便还可以证明没有伤到津液，阳明证不厉害，潮热可能是寒热往来的一种假象，因为小柴胡汤证也有忽冷忽热，或者定时发热，这还是个少阳证有点象阳明证但是不是，胸胁满是主证，少阳之邪没有完全入到阳明，还是以少阳为主，大便还溏，小便也行，也不口渴，就看到潮热不一定是阳明证，所以这个是少阳阳明合并病在少阳，还是少阳证没有口干口渴，这个时候发烧还是小柴胡汤证。若出现胸胁满出现心下急大便不通干就是大柴胡汤证了。如果有口渴口干啊就是小柴胡加点石膏，临床上有这种胸胁胀满口干咽燥的发烧寒热往来的就是小柴胡汤加点石膏解决了，少阳枢机一转的话津液自生阳明证就好了。
《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满、不太便而呕、舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这一看是少阳阳明合并是大柴胡汤证啊，但是舌上是白苔。如果大柴胡汤舌苔是黄的，这个还是白的证明阳明热未成实，虽然大便也不好。仲景说舌苔白滑者还是小柴胡汤证。为什么大便不下呢还是少阳气机不利，三焦可以气化，淋巴系统出现问题了，水液代谢失常，少阳不疏泄才造成不大便，只有气机通了，津液一下，大便自然就通掉了。这里不是燥引起来的大便不通，是因为气机不通造成的。
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