管理慢性病，社区全科医生能做什么？

社区全科医生被称为居民健康的“守门人”，特别是在慢性病管理中具有难以替代的基础性作用，是遏制日益加剧的疾病和经济负担的中流砥柱。国内许多地区已经有社区慢病管理新模式的尝试，如建立慢病管理三级防控网络、引入互联网和大数据新技术等。

 

然而从现实情况看，社区全科医生在慢病管理中的重要性仍然没有得到理性的认识，主要来源于三个方面：

 

其一是慢病患者，由于社区首诊制度目前没有得到全面的推广，患者通常将医院专家作为治疗慢性病的首选。

 

其二是专科医生，专科医疗长期以来在疾病诊疗上占据绝对主导地位，专科与全科的分工合作机制没有形成，导致专科医生在管理慢病患者时“当仁不让”。

 

其三是卫生管理部门，多数管理者不了解慢病管理的特性和社区医疗现状，考核指标往往华而不实。

 

笔者认为，对社区全科医生提供慢性病管理服务这件事一定要本着实事求是的理性态度，在尊重客观制约因素的前提下充分发挥全科医生初级保健的作用。

 

因此，有必要重新审视社区全科医生在现实医疗环境下能为慢性病患者提供怎样的健康照料服务，从这个角度去反思当前社区卫生服务中的不足，从而提出有助于解决问题的策略思路。

 

社区全科医生提供慢病管理服务的优势

1.自我管理教育

 

与以医生主导的急性病处理不同，慢性病的治疗效果更多的要依靠患者自身去努力改善，而患者的健康意识和能力是处在一个动态的变化过程中的，因此治疗慢性病多用“管理”一词。

 

社区全科医生要管理好慢性病，首先要加强患者对疾病的认识，摆正自我管理的观念，有意愿为此投入精力和时间。在这个基础上，再帮助患者了解疾病与治疗等相关知识。

　　

以高血压的自己我管理为例，社区全科医生首先要向初诊患者反复强调高血压的危害，可能引起的并发症，及其可预防性。其次是血压测量方法，特别是时间和频率。再次是科学服药的方法，包括可能出现的副作用等，以及非药物治疗，比如加强运动，这就需要医患共同商讨决策运动的种类、频率、持续时间和地点等。最后是交代随访和复查的相关事宜。

 

考虑到社区全科医生接诊患者的时间以及健康教育的水平有限，笔者建议全科医生可以提前将相关材料搜集准备好，通过微信公众号等媒介传播给患者，方便患者日后查阅。

如果条件允许，社区全科医生在随访时还应了解患者对疾病的认知，及时纠正偏差，从而保证患者对科学治疗方式的依从性。

 

2.处理合并疾症

 

社区全科医生在慢性病管理上与医院专科医生相比具备的另一大优势在于，全科医学可以更及时地处理患者的各类合并疾症，其中既包括患者罹患的其他慢性病，也包括与慢性病有关或无关的症状表现。

 

在慢性病管理过程中及时处理合并疾症不仅可以帮助患者节省大量的时间和花费，还有助于减轻患者的心理负担，提高其继续参与自我管理的动力。

 

例如，高血压虽然是比较简单的慢性病，但它的合并症的处理却十分复杂。2017年，原国家卫生计生委合理用药专家委员会组织更新了《高血压合理用药指南》，成为该指南的第二版。在这份长达99页的指南中，对高血压的各类合并症都有相应的基于证据的处理策略。社区全科医生如果能对此有一定的掌握，就能让患者免于承受在医院专科之间的奔波之苦。

 

许多慢性病患者的就医依从性不强，初诊后没有明显症状就不愿意定期来医院复查，向医生反映近况，同时社区全科医生也难以真正落实主动随访。

 

在这种情况下，帮助患者妥善处理合并疾症就成为慢病随访管理的良好机会，此时社区全科医生更容易赢得患者信任，健康服务的完整性也得到体现，患者在感受到看病的便利后也更加愿意配合慢性病管理的过程。

 

3.维持连贯治疗

 

治疗的连贯性是指患者初诊后相关医疗服务按照临床规范得以持续，且治疗模式不出现变化。患者擅自终止治疗，或更换主治医生重新制定方案都不满足治疗连贯性的要求。治疗连贯性并非需要患者绝对遵循，患者始终持有终止治疗和更换方案的权利。

 

但从整体上看，有调查表明，高治疗连贯性能降低住院率、急诊率以及并发症发生率，并有助于减少医疗开支。

 

根据法律规定，我国实行首诊医生负责制。首诊医生对不能确诊的病人，应向病人解释清楚并预约下次就诊时间及检诊等相关事项，或主动申请和联系会诊。当社区全科医生成为慢性病患者的首诊医师时，为确保诊疗计划的合理准确，或出于条件限制等原因，推荐患者前往医院专科进行检查和接受处方是常有之事，但应注意重视治疗连贯性是全科医生的职责。

 

社区全科医生将患者转诊至医院专科时，除了要清楚地告知医院和科室的名称外，最好能够书面开具转诊单，向接收该病患的专科医生说明病史情况、希望其解决的问题以及预期得到的结果。

 

这样做是不仅提高了专科医生的诊疗效率，避免过度医疗，也是为了保证慢病患者的治疗连贯性，让患者在专科诊疗结束后继续回社区接受管理。

 

发挥优势需要社区全科医生具备的能力

 

社区全科医生如果能够在慢性病管理中为患者做到自我管理教育、处理合并疾症和维持连贯治疗，那么可以说确实发挥了全科医学的学科优势。而要做好这三方面的内容，笔者认为社区全科医生应当相应地具备三种能力，即良好的医患沟通能力、临床实践能力与医疗领导能力。

 

1.医患沟通能力

 

医患沟通是所有医务人员的必修课，因为沟通本身就是治疗的一部分。良好的医患沟通能力是保持社区全科医生与慢病患者统一战线的法宝，在这个过程中，沟通不应被看作一项独立的工作,而是贯穿于慢病管理的始终。

 

慢性病自我管理教育的第一步是要建立正确的疾病认识观，这就需要社区全科医生与患者有效的沟通。医患沟通是健康信息的传递过程,是为患者的健康需要而进行的,它使医患双方能充分、有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。

 

对于症状明显的慢性病，如下腰痛，全科医生要对患者的感受表示关心，更多地去安慰，并告诉患者医生一定会尽最大努力为他们减轻疼痛，症状是可以控制的；对于症状不明显的慢性病，如高血压和烟草依赖，许多患者常常不以为意，全科医生则应严肃地劝诫，给予警示。

 

普通医院病房里的医患沟通主要是为了尊重患者的知情同意权，让医生说服患者接受某些诊疗手段。而慢性病管理中的医患沟通最主要的目的在于了解患者的意愿和能力，之后医生在制定管理策略时尽可能地考虑患者的偏好，确保管理方案能被患者有效地执行。

 

2.临床实践能力

 

社区全科医生虽然不是万能的医生，对专科的诊疗不必十分精通，但至少应该能形成正确的初步判断，既不小题大做，也不贻误病情。

 

掌握慢性病的各类合并疾症的处理方法不仅需要长期的实践积累，也离不开对临床实践指南的认真学习，与临床前沿保持接轨。

 

社区全科医生与医院专科医生所处的医疗环境不同，前者必须更加重视病史询问和体格检查，这就要求全科医生有更强的临床思维能力，既注意疾症的典型性，也不忽略对疾症的全面综合分析，从表象中深入认识问题的本质。

 

社区全科医生的临床实践能力的提高主要依靠培训。按国务院相关指导意见，培训规划大致是在临床培养基地轮转2年，外加社区培养一段时间。此外，建立医学终身教育制度的呼声很大，而当前的继续医学教育体系则饱受诟病，这也是需要卫生管理部门尽快调整的。

 

除了重视组织社区全科医生的培训和继续教育外，社卫中心也可以通过改善外部条件来提高健康服务质量，比如为医生购买临床决策支持系统用于辅助复杂病情的诊疗，或建立和完善疾病数据库方便医生回顾诊疗效果与开展社区卫生科研等。

 

3.医疗领导能力

 

社区全科医生的第三种能力，即医疗领导能力，它的重要性同样也是不容忽视的。医生的领导能力，狭义上是指在医疗服务过程中影响、激发他人跟随自己为实现共同目标而一起努力。社区全科医生的领导能力主要包括帮助慢病患者接受管理和为患者协调医疗资源。

 

社区全科医生在领导病人接受慢病管理时，要赢得患者的信任，建立共同责任意识，快速了解并适应患者的需求和价值偏向，共同制定管理计划，减少患者自我管理的阻力, 提高他们对医嘱的执行力。面向已签约的患者，社区全科医生应与之保持持久的联系，增进互动性。

 

在协调医疗资源方面，社区全科医生不仅要掌握合理向医院专科转诊的方法，在转诊过程中占据主导地位，还应该重视与社卫中心内部医务人员的关系，具备良好的沟通、协调能力和团队合作精神，为慢病患者提供诊断、护理、康复、营养以及社会支持等常见社区卫生服务。

 

在互联网医疗时代，社区全科医生通过信息技术增强医疗领导能力是一个符合趋势的做法。慢性病管理中的许多服务，如健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等，都可以由通过互联网得以开展，社区全科医生应尽快适应即将到来的医疗服务模式的转变。

 

结语

目前国内还没有充分认识到社区全科医生对慢性病管理的重要性和潜力，但社区全科医生没必要将责任归咎于患者、专科医生或管理者，而是应当反思自身能否发挥出核心作用。

为慢病患者做好自我管理教育、合并疾症处理和维持连贯治疗是社区全科医生尽职保证慢病管理质量的三个抓手，这就要求必须重视自身医患沟通能力、临床实践能力与医疗领导能力的培养。

 

致谢：感谢北京新街口社区卫生服务中心姚弥医师对文章定稿提出的宝贵意见和建议！

作者：浙江大学医学院    徐志杰