睡眠质量调查表

睡眠质量调查表

 

制表：睡眠健心坊                 填表人：               填表日期：   年   月   日

    

欢迎来到“睡眠健心坊”！当大家关注你飞得高不高时，我们关心你睡得好不好。请在符合您的选项中打“√”。

 

1、 您平均每天睡几个小时？

a.6小时以下（ ）b.6（ ）c.7（ ）d.8（ ）e.9（ ）f.10（ ）g.11（ ）h.11以上（ ）

 

2、 您有午睡的习惯吗？

a.有（ ）  b.无（ ）

 

3、您每晚几点入睡？

a.9点前（ ）b.9（ ）c.10（ ）d.11（ ）e.12（ ）f.凌晨1、2点（ ）g.2点以后（ ）

 

4、 您每天早上几点起床？

a.6点前（ ）b.7（ ）c.8（ ）d.9（ ）e.10（ ）f.11（ ）g.12（ ）h.12点以后（ ）

 

5、 您需要上夜班吗？

a.       经常（ ）  b.偶尔（ ）  c.从不（ ）

 

6、 您入睡时间一般需：

a.0-15分钟（ ）  b.15-30分钟  c.半小时-1小时  d.1小时以上

 

7、您一夜之间醒几次？

   a.一觉睡到天亮  b.1次  c.2次  d.经常醒

 

8、半夜醒来后，多长时间能再次入睡？

   a.0-15分钟  b.半小时  c.1-2小时  d.无法再入睡

 

9、您的梦多吗？

   a.很少，醒来就忘记了（ ）  b.很多，感觉整夜都在做梦，醒后觉得浑身无力（ ）

 

10、导致您睡不着的原因是？

   a.有心事（ ）  b.朋友或伴侣或家人没回家，一个人在家害怕或不安（ ）

c.身体不适（ ）d.床或枕头不舒适（ ） e.其他＿＿＿＿