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栀子厚朴汤证 [原文] 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79） 栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 [提要] 热扰胸膈兼腹满的证治。 [阐论] “心烦”、“卧起不安”与76条的“虚烦”、“反复颠倒”词异而义相同。此证出现于伤寒下之后，可知为表邪内陷，热郁胸膈。“腹满”，即腹胀。本证没有大便秘结、腹痛拒按等腑实证，说明是热及脘腹，气机被郁。“卧起不安”形容虚烦、腹胀满之甚，已达卧起难安的程度。综上分析，此证为无形邪热郁结胸腹所致，火郁之邪已内涉阳明，病机已向深发展，故治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。 本方是栀子豉汤与小承气汤化裁的合方。因其腹满仅是气滞而无腑实，故取小承气汤而不用大黄泻下；又因其表邪化热入里，迫及脘腹，故取栀子豉汤而不用豆豉之宣透。方中栀子清热除烦，枳实、厚朴利气以消满。三药配伍，共奏清热除烦、宣中消满之效。 伤寒下后心烦、腹满，有寒热虚实之不同，临证当详审病情以别之。如下后，心烦仍在，腹满而痛，脉实、苔黄者，为实邪未尽，可再行攻下；下后，二便自调或溏泻，虽心烦而无热象，且腹满而喜温喜按、脉缓无力、舌淡苔白，是下后里虚。这种腑实和虚寒病机而致的心烦、腹满证，切不可使用本方。腑实而致者，可用承气汤攻之，虚寒而致者，可用理中汤温之。 笔者临床应用 (1)慢性胃炎：胃脘部痛，心烦腹胀有灼热感，时反酸，食纳一般，脉弦略数，苔薄黄者，宜本方加煅瓦楞、元胡；若欲呕者加竹茹、陈皮；若纳呆者加炙内金、山楂。 (2)腹胀：腹泻后腹胀，心烦气机不通者，宜本方加党参、生姜、半夏。 医案选录 医案：热郁胸膈证 董某，女，37岁。病人心中烦、懊憹，不能控制，必须跑出屋外方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便秘、小便赤。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏方：生山栀三钱，枳实三钱，厚朴四钱。服一剂而病愈。(《伤寒挈要》) 栀子干姜汤证 [原文] 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 (80) 栀子十四个，擘 干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 [提要] 热扰胸膈兼中寒的证治。 [阐论] 太阳伤寒，治当解表，反以丸药大下之，是为误治，以致里虚邪陷。误下损伤脾胃，使中焦虚寒；下后邪热内陷胸中，形成上热下寒之机。邪热内郁胸膈，故见身热不去、微烦，所谓“微烦”是较上述76、77条之心烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹及79条卧起不安之证为轻。因用丸药攻下，而致寒邪留滞，中焦阳虚，运化失职，故见下利。热郁胸膈，兼见脾寒，故治以栀子干姜汤，清除余热，温中散寒而止利。 本方的栀子苦寒，清上焦之邪热，则心烦可止；干姜辛热，温中焦之虚寒，则中阳可复。此即寒热并用，上下同治，药性虽反，功则合奏。 汉代所用攻下丸药有二种制剂，一为苦寒之剂，一为辛热之剂。本条所用丸药为苦寒之剂。误下致寒邪留中，运化失职，故见下利，此为虚寒下利。104、105条所用丸药为辛热之剂，误下致热邪留中，大便虽通，而热实不去，故104条见下利、潮热之实证，105条见下利谵语之实证。可见虽皆用丸药攻下，但有寒热两种不同的病理机转，不可不知。 笔者临床应用 本方可与泻心汤合用，治疗寒热错杂之胃脘痛如慢性胃炎、慢性胆囊炎、肝炎等。也可酌加栝楼、香附、白梅花等理气解郁之品，止痛效果尤佳。 (1)慢性胃炎：胃脘痛，纳呆，肠鸣胀满，大便稀薄者，本方合半夏泻心汤。 (2)慢性胆囊炎：上腹部或右上腹部疼痛，伴有胃胀灼热感，具有寒热错杂证者，宜本方加金钱草、香附、白梅花等。 栀子豉汤禁例 [原文] 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81） [提要] 栀子汤的禁例。 [阐论] “凡用栀子汤”一句，概括了上述诸栀子豉汤证。“旧微溏”，乃指宿疾，即素日脾胃阳虚或脾肾阳虚之人，大便经常溏泄，“不可与服之”，因栀子豉汤为清热除烦之剂，药性苦寒走泄，对便溏之人实非所宜，故必须慎服。若误服之，则导致中气更虚，便溏更甚，甚则产生变证。 本条提出中阳不足者，当禁服栀子豉汤，因其是苦寒之剂。也可将“不可与服之”理解为不可单纯用栀子豉汤，可仿上条栀子干姜汤，寒热并用之法治之。 按：栀子豉汤证，因火热郁扰胸膈而致，故称为热扰胸膈证；又因内无痰水实邪纠结，而以心烦为其主要症状，故亦称“虚烦”证。 栀子豉汤的主证：①虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹；②烦热、胸中窒；③身热、心中结痛。都用栀子豉汤清宣火热之邪。若其人兼有少气的，为热邪损伤中气，故加甘草，益气补中；若兼呕吐的，为胃气不和，故加生姜，以降逆和胃。 栀子豉汤的变证有二：其一，若因胸中郁热下及影响于胃，证见心烦腹满、卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，宽中消满；其二，若因上焦有热，中焦有寒，证见身热不去、微烦、腹满痛或便溏下利的，用栀子干姜汤，清上温中，寒热兼顾。 栀子豉汤为苦寒之剂，若脾肾阳虚，平素大便微溏的，切勿使用，以防伤阳。 |
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