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曹永康：“独处藏奸”这个词，中医用作辨证论治术语，寓意深刻。张景岳曾谓:“独之为德，为群疑之主也;欲得之者，犹纵目于泰山之顶，犹认针于沧海之中”(《景岳全书》)。其意是说，“独特”的脉证，往往是疑难病证的主因所在，医生欲得其“独”的真情，临床诊察时必须极目纵观，明察秋毫，擅于发现“独”的迹象;而于辨证时，则又须不忽于细，必谨于微，明于辨析“独”的本质。特别是见到某些不合逻辑、乖违常情的特异性脉证，每每蕴藏着病机的安危，医生更应慧眼独具，心思独到，细审底蕴，不可掉以轻心。张景岳说:“乖处藏奸，此其独也”(《最岳全书》。苏老泉说:“凡事之不近人情者，鲜不为大奸慝”(《辨奸论》。故“独处藏奸”的含意，是要求医生于临床具有高度警惕，独出手眼，见微知著，施治时才能纲维在握。 我以为对“独处藏奸”作为中医辨证论治术语，还应从比较通俗的方面去理解。凡患者临床表现虚实寒热互见，辨证疑虑难决，就应仔细推敲，穷其原委;尤其对辨证上难以统一的，或临床上易被忽略的某些症状，如看似兼证，实为主因;貌似枝节，却关全局者。盖个别中每可暗藏真谛，忽略处常为最关键处。如我们通常说的“通体见有余，一处见不足;通体见不足，一处见有余”以及“大实有羸状，至虚有盛候”等特殊病证，如不在“通体”“大实”“至虚”的证候群中，重视其“一处”的个别特殊症情，将何以发现其“以假乱真”之伪情乎?一旦探得骊龙颔下珠，灵机乍发，竟获显效，自觉心旷神怡，难以言宣。然则“独处藏奸”作为临床医生的座右铭，可以当之无愧也。 兹录昔日医案2则，以陈管见。 案1:曹XX，男，45岁。 初诊:发热半月余，曾经汗疹屡透，而病不为衰，热反转重，肌肤灼热烙手，面色潮红，头晕耳鸣，神躁昏谵，时昧时清，舌红无苔，而漱水不欲饮。谓其阴虚热灼，而曾进养阴泄热之剂不效，抑又何故?细审舌质虽红，视之并无芒刺，扪之尚觉湿润;诊其脉象虚滑而大，重按无力，并无细数之象;按其腹部板窒而微膨，当脐动气筑筑。从此审度，此岂下虚阳浮发热之证耶!谅必病人素体下元不足，加以病中汗疹屡透，气阳重伤，而致下元虚寒，阳失归藏，因虚阳上扰而神昏谵妄，因阳气外浮而肌热灼手，因气弱冲逆而腹窒脐跳。面色潮红，舌红无苔，乃属戴阳征象。图治之计，浮阳非潜不降，气弱非温不振，咸寒之中，复入辛温，引阳入阴，导火归原。处方: 西洋参6克(另煎冲入)，明玳瑁、元精石各12克(先煎)，石决明、生牡蛎各20克(先煎)，花龙骨12克(先煎),生白芍9克(桂枝2.4克煎汁炒)，陈阿胶9克(蛤粉拌炒成珠)，朱茯神10克，朱灯芯1克，鸡子黄1个(纳入纱布袋入煎)。另:肉桂、黄连各1.5克，其研细末，饭糊为丸，在服药前先用开水吞服，1剂。 二诊:舌上稍现津润，新苔未生，热势稍挫，面颧红晕渐退，神躁昏谵渐定。浮阳有下潜之机，津气有上承之象。唯腹部犹板，脐跃未藏，下元精气亏损，一时岂能充复，真阳未能建立，冲逆亦难归藏。尚不足恃，再拟温导，仍以咸寒监之。处方: 白芍9克（桂枝2.4克煎汁炒），制附片2.4克，西洋参4.5克（另煎冲入），野於术9克（元米泔炒），炙龟板、元精石、紫石英各12克（先煎），茯神12克，乌药5克。另:肉桂、川连各1.5克，研细末饭糊丸，药前吞服，2剂。（病愈。后案略） 按:本病当汗疹屡透之后，热势转重，知其邪气未尽。而舌光无苔，面色潮红，神志时清时昧，脉虚大无力，下虚阳浮之象独著。故用介类镇潜之品，而以交泰丸在药前服，引火归原，温潜并施；与煎剂中之阿胶相配，有黄连阿胶汤之作用，于育阴中能泄余邪，使阳得阴涵而得安其位。二诊用桂、附、紫石英，因下元虚寒未化，阳气总难内守，故仍以温纳为先也。 案2:贺××，男，25岁。 初诊:寒热头痛，咳逆胁痛，痰中带血，病似风温犯肺。昨投疏风泄热，宣肺静络之法，非唯病不为衰，而反觉烦躁不安，气冲咳剧，两胁刺痛，痰血增多，腰膂酸楚，脐腹窒痛，小便急滞难出，舌尖红，苔白罩黄，根苔白腻，左脉滑数，右脉细滑，尺露不藏。证属寒邪伏于少阴，复感风温时邪，引动冲肝气火，上凌犯肺，损及阳络；而寒伏下焦，肾虚水泛，肺失治节，颇有喘急之险，腰酸腹痛尿窒，寒凝气弱，气化不行。如此寒热格拒，欲其气火平降，尚非易事。姑拟内服温下散寒，潜降清上之方，佐以宣气通阳利小便为外治。处方: 北细辛、咸秋石各1.5克（用水烊化拌浸，勿炒），川桂枝1.5克（淮牛膝9克煎汁炒），旋覆花6克（沉香1.2克同包），五味子1.5克，黛蛤散12克（包），石决明20克（先煎），丹皮炭6克，黑山栀9克，蜜炙橘络4.5克，车前子9克（包）。童便1小盅（待药汁煎好，凉至微温时冲入即服）。另：外用麝鸽覆脐法，1剂 二诊:药后病情好转，接服原方1剂 三诊:前投辛温以化寒饮，咸寒以平气火，外用麝鸽覆脐以宣凝寒而行气化，药后汗出溱溱，热势渐解，脐腹腰膂之窒痛酸楚见松，小便亦得畅行。少阴经气利而寒邪化，洵为可喜。尤幸痰血亦除，咸寒清降，亦能相须为用。刻诊滑数之脉较静和，舌苔底白上罩微黄。脐跃甚急，动气在面，咽痒作咳，气觉急促。下寒虽化，而气火未潜，冲逆未平，总缘下虚而不能摄纳之咎耳。再拟平冲降逆，潜纳无根之火。处方: 川黄柏5克（桂枝1.5克煎汁炒），知母、贝母各6克，淮牛膝9克（盐水炒），黛蛤散（包）、紫石英、元精石（先煎）各12克，炙桑皮、枇杷叶（去毛包煎）各6克，2剂。（病愈。后案从略） 按:此病上热下寒，咳逆胁痛，痰中夹血，肺经症状显然。何以知其病根在下？因腰膂酸楚，腹痛尿窒，征其为下元虚寒而火浮于上。二诊时见脐跳动气在面，下寒虽化而冲逆未平。治法一诊重在散寒，二诊着意平冲。审证既准，取效自捷。本案处方，于药物炮制上，颇见苦心。 （按语两则，为已故老中医闵金禾先生评，随刊以志怀念。） 巢重庆：虚实乃中医辨证之纲，施治之本，所系者重矣!然临床中常见之虚证实证，辨治并不困难，纵有大虚大实，亦不乏补泻法则;但对虚实夹杂之症，其中轻重缓急，若非体察细致，处治精当，便难以取效了;更有“通体皆现虚象，一二处独见实证”或“通体皆现实象，一二处独见虚证”之证，张景岳谓之“独处藏奸”，俞根初谓其“最为吃紧”。揆度权衡已属不易，施治用药更感棘手，然此种症候多属危重，不得耽误轻率，故探讨“独处藏奸”之证治，对提高中医治疗急重病疗效是很有意义的。笔者掇取临诊二例，略陈管见如次。 例1:戎xx,女，45岁。因发热、呕吐、腰痛、齿衄3天于1987年10月10日急诊入院，经门诊各项检查、化验，确诊为流行性出血热之发热期。翌日中医会诊，证见面颈潮红，舌质红干，脉象浮大，气粗汗出，且身疼腰痛，口渴欲饮，一派由卫入气之温热实证症状。然细察之下，病人语声无力，两脉不耐重按，有如芤象。结合流行性出血热发热期后必有低血压休克期，认为此证当属伏暑晚发，邪盛正衰，须虑其脱。急用人参白虎汤合清营汤为治。处方: 红参10克，生石膏50克，肥知母、银花、连翘、生山栀各10克，丹参15克，鲜生地30克，生草10克。1剂。 12日复诊：身热已退，面红亦减，脉象虚软，四肢不温。原方去生石膏、肥知母，加黄芪30克，继服1剂。13日精神略好，然夜间虚烦不眠。原方再加煅龙牡各30克，继服1剂。 14日再诊:精神渐可，血压126/86毫米汞柱(16.8/11.5kPa),但手足未温，昼夜尿量共700毫升。此时患者面容憔悴，语声无力，脉象虚软，考虑已进入少尿期，按此病发展特点，认为虽通体皆现虚象，然已有瘀热积于下焦，膀胱气化不利之征，少尿之实最为吃紧。乃转用导赤承气汤为治。处方: 生地15克，木通5克，赤芍、黄柏各10克，生军15克(后下)，元明粉(冲)、淡竹叶各10克。2剂。 同时配合西药支持护肾。药后患者当晚排稀便3次，15日起尿量渐增。守原方减量服之，至10月17日尿量增多，精神渐佳，脉象和平，改服扶气健脾药，于10月22日痊愈出院。 按:流行性出血热属较危重的疾病，该例患者治疗尚称顺利,随访亦能较快恢复，其中固有西医结合正确诊治，然中医辨治能掌握虚实，洞烛察奸，未雨绸缪，“截断”变证，是肯定起了重要作用的。 例2:郑XX，男，49岁。因持续腹痛30小时于1980年5月22日入院。诊见面色苍白，额上冷汗，全腹拒按，舌淡苔白而干，脉象沉紧。询之已二日无大便及矢气，且原有内痔便血史。体温: 37.3℃,血检:红细胞320万/立方毫米，白细胞10200/立方毫米，中性偏高。血压: 90/56毫米汞柱(12/7.5kPa)。腹部X线透视见大量积气及阶梯形液平面。诊断为急性肠梗阻。中医辨证属腑实正虚，病情急重。当急则治标，用大承气和附子为法。处方: 生军15克(后下)，枳实，川朴、熟附片、元明粉(冲)各10克。 至当日中午服完1剂，未见动静;上方续服1剂，至傍晚泻下大便，腹痛随之缓解。第二日X线透视:肠内仍有少量气体及液平，余症均有好转。改方药用:制军6克，生首乌30克，淡苁蓉10克，川朴6克，炒莱菔子10克，熟附片5克。药后腹痛渐止，精神亦好转，血压130/82毫米汞柱(27.3/10.9kPa)。 5月24日诉大便又不通，诊见其腹满不痛，苔稍腻，脉细软。因思腑实已去，便秘为阳虚不运之故，贼去城空，调补为主。处方: 炒潞党10克，上黄芪、炒山药各12克，茯苓、焦山楂各10克，淡苁蓉15克，焦白术10克，炙甘草5克。 患者因故要求出院，随访言服药二剂即告痊愈。此例未经西药处理，病虽急重，因攻补适宜，药未伤正，故疗效颇为满意。设或攻不及时或攻实不顾虚，恐变证已出矣!即如当天不加药，翌日不更方，攻少则留邪，攻过则伤正，亦不易如此恢复之速也。 按:曾祖父孟河名医巢渭芳先生曾传治时病心得云:“治时病须不失时机，审证求因，药有专任。”又云:“急病要用急药，求稳每致贻误，顾全反觉掣肘，病势转缓，再商进退。”这是他总结了中医治疗急重病人的经验后得出的精要之论。“独处藏奸”多为急症，所藏之“奸”亦常为病证之关键，认真诊断方能察奸，察奸后必须审证求因，果断施治方能救急，处方时亦应药有专任，故此论至今对救治急重病证仍具临床意义。中医药治疗急症是有其独到之处和卓著疗效的，我们应予继承发扬，使之得到振兴。 顾丕荣：凡诊治疾病，精确的辨证是缜密地选方遺药的前提，而欲求辨证精确，亦惟对证情进行全面分析， 细心鉴别，准确判断方能获得。医生在诊疗之际,务必洞察症状与病机的关系，反复推敲， 抉微剔杂，方能对病证尤其是复杂的疑难病证把握要领， 而不致遗邪失正，或虚虚实实， 或拾次遗要，而造成方证不洽，矢不中鹄， 因循失治，贻误病机。 古人把辨证难度较大的病证，在细微之处标示着关键的病机， 称之谓“独处藏奸”。 《丹溪心法》 云: “别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊; 虚实之异者， 责其虚实之所以异。”“疑似”、“隐微”之处，蕴伏着“阴阳”、“标本”的真实内涵，其要领在于深入细致地辨其“殊”、 “异”。 《通俗伤寒论》曰：“虚中挟实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证， 则实证反为吃紧; 实中挟虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓‘独处藏奸’是也。”这一段也是极为重要的经验之谈， 具体阐述了“独处藏奸”的思辨方法，诫示医家诊病是一个探幽索微的思维过程,发掘各症状之间的内在联系，当善于抓住一个并不显眼而很重要的主证，揭示病患关键的病机，犹如画龙点睛，至关重要。 五十多年的临证中, “独处藏奸”这一法则启示我解决了不少沉疴顽疾，指导我对其蕴义进行饶有兴味的探索，作为中医，学习和掌握这一法则是很有价值的。现举例如下： (1)黄XX，女，71岁。启东县少直乡。1985年11月9日初诊。 恙历十余载， 多于寐中发病，凡人触及其身，即起坐打人，詈骂不已，哭笑无常，或于夜半,寐中突然惊觉， 扬手掷足， 家人知其仍在梦中，大声呼喊，移时清醒乃安，醒后不知所云，中西医纷更无效，乞乡巫，靡费资财。刻诊舌红苔腻，脉弦细而滑，此乃惊气入胆，胆气郁结，肝系缭乱，拟温胆汤加酒浸郁李仁和胃以安胆， 化痰以宁神。处方; 枳壳12克， 竹茹、陈皮、半夏、茯苓、生枣仁各9克，酒浸郁李仁、石菖蒲各3克,猪胆皮1枚。 3帖， 药后晏如，宿恙告瘥。 (2) 蔡孩， 男，12岁。启东县圩角乡。1983年春。 患孩高热连旬，每天上午神志尚清，下午则热鸱神糊，纷更诸医，均用清气凉营开窍之剂，药未见功，继而昏愦不知，家属已备后事，邀余诊时，切脉似有若无，撬齿口气秽热而苔腻满布，观患孩目睛不时翻动，此乃湿热痰浊堵塞清窍，清旷之区变为烟雾之乡，当辛温以开独痰，辛凉以清郁热，宣清导浊， 以启神明。处方:猪牙皂3枚, 槟榔、桔梗、石菖蒲、焦栀子、淡豆豉各6克， 玉枢丹2克 (分2次吞服)。 药后神志递清、身热亦减， 3帖后身凉神清，少事调养而安。 范宗福：明代张景岳提到的注意诊察“独处藏奸”的思维方法引起我极大的兴趣。验之于临床，颇为有效。 有效的治疗，源于正确的诊断，正确的诊断，须靠缜密的分析、综合、推理，从而找出疾病的症结。 然而，一组同性症状易明；多组错综复杂的症状难辨，真假疑似，似是而非，有时竟无所适从。 辨真假似，定脉症取舍，初涉医林常以症状多寡而定。临证既久，始悟不能一概而论。 现择二例，试述其在临床诊断中的意义。 例一:男、52岁。间歇发作眩晕、头痛，发作甚则卧床不起，口微渴、纳少、小便时黄时清、舌淡红苔白而干，脉弦大。证见身体魁梧、血压常波动在140～170/80～100mmHg。诊为肾阳衰弱，阴霾之气蒙蔽清窍所致眩晕头痛。法为温阳利水，佐镇摄潜阳，方用真武汤加龙、牡。服一剂后称:顿觉拨开半天云。服十余剂告愈。 身体魁梧，血压偏高，舌苔白而干，口渴引饮，小便时黄，脉弦大，似肝有余之象。细审舌苔虽干，口渴引饮，但饮亦不多，此阳不化气，津不上承；舌苔黄白，乃虚阳上浮使然。《重庆堂随笔》云:“淡舌白苔，亦有热证，黄厚满苔，亦有证寒。”脉虽弦大，重按则减，非实也。此一二独见虚象，反倒吃紧。 观前医多投镇肝熄风，杞菊地黄剂，不敢越养阴潜阳之雷池，故病不愈。余改用益火之源之法，病乃告愈。 例二:7岁。咳嗽气急，阵发性发作，巩膜轻度充血，夜咳增剧，口微渴，二便尚调，舌稍红，苔薄黄，脉小数，西医诊为百日咳，支气管炎，曾用百咳宁、胆汁糖浆、青、链霉素、止嗽散、泻白散而咳不减。 细审病情，此乃肝热灼肺，肺失清肃，法为清肝肃肺为治。用呛咳方（即四物去川芎合左金丸加牡蛎、猪胆汁），服第一剂后咳嗽明显减轻，共服五剂告愈。 按治疗百日咳多从气分论治，麻、杏、桑、菊之属，鲜有从血分论治者。但我体会到；痉咳期若呈现热象，尤以巩膜充血为指征，皆视为肝热灼肺（独处藏奸），用呛咳方从血分论治多能取效。 以上说明辨真假疑似，定脉证取舍，不能概从证之多寡定局，有时需从反映本质的几个甚至一个症状着手—即注意诊察“独处藏奸”。 总之，病“奸”的实质，亦即是对映疾病的本质症状但它有时可能藏在“独处”——不突出或经常地表现出来；因此在辨证时:临床上遇到疑似、复杂、非特异等疑难杂症时，不妨采用诊察“独处藏奸”之分析方法，可能达到事半功倍的效果。而要正确运用“独处藏奸”的规律，除了熟练掌握基础理论、熟悉辩证法、讲究方法论之外，临床还要细心体察，平时博览医案、医话，以丰富感性认识、开拓思路。 孙曾祺：辨证时必须注意一点，就是个别症状有时也可能是辨证的关键。四诊所得的材料，一般说来都是比较一致的，如阳明经证的大热、大烦、大渴、大汗、脉洪大，根据这“五大”可以得出里热实证的结论。但也有一些病人，四诊所得各有所主，如问诊、望诊是虚证，闻诊、切诊又好象是实证，甚至每一诊所得也有错杂征象，使辨证不能得出统一的结论。这时，必须从复杂的证候中，根据对反映整体机体状况具有决定性意义的一症、一脉或一舌作出辨证的结论。所以说，辨证不仅可以按照正常现象判断，也可通过反常的现象下结论。但在反常的征象中，必须找到足以真正反映疾病本质的一症、一脉、一舌，辨证才能准确，这在一些疑难危重病人身上往往如此。在这种关键时刻，能审察隐微，辨证正确，可以转危为安，否则，可以使病情严重恶化。如太阳病见发热恶寒、头项强痛而脉反沉时，说明不是单纯的表实证，同时伴有里虚证。又如少阴病，里虚寒极盛，虽可出现面色赤，发热、口渴、烦躁、谵语身反不恶寒的“实热”现象，但又诊得脉沉微而细的特征，说明是阴盛格阳于外的真寒假热证”。又如李东垣的当归补血汤证，虽有“肌肤燥热，面红目赤，烦渴引炊，脉洪大”等酷似白虎汤证的现象而脉象“重按之则微”，说明疾病的本质是虚”，加上病人有“大失血”病史，更应审定为“血虚发热”而用“血脱者益气”治法:记得过去在校学习时，遇到一黄疸病人，面目身体悉黄，小便亦黄，转氨酶、黄疽指数增高，当时认为是湿热黄疸，用茵陈蒿汤栀子柏皮汤、龙胆泻肝汤等加减连服十余剂，效果不佳。后来请老师复查四诊，仔细辨证，发现病人舌质、口唇偏淡，考虑病人有血虚的情况， 改用当归补血汤加茵陈，只服四剂药， 黄疸即开始减退，连服二十余剂药， 黄疸退尽，转氨酶、黄疸指数亦恢复正常。这位病人的“舌质淡', 确实反映了疾病的本质成为辨证的关键，由于辨证清楚，立方遣药得当， 效如桴鼓。说明仔细辨证，多方面慎重考虑，发现疾病特征, 探求疾病本质在临床上的重要作用。 |
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