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胺碘酮是目前安全有效的广谱抗心律失常药物之一，在临床应用极为广泛。胺碘酮致心律失常作用很少，但心脏外副作用较多，最常见的是甲状腺功能异常。 在第二十八届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院周迎生教授分享了胺碘酮所致甲状腺功能异常的诊断与处理经验。 胺碘酮含碘量高，易在脂肪积聚，其口服及静脉注射的代谢特点如表1所示。 表1. 胺碘酮代谢特点。 胺碘酮常用剂量为100~600 mg/d，可产生3~22 g游离碘，大大超过世界卫生组织推荐的理想摄入量（150 μg/人/日），其甲状腺吸收和消除碘的能力反而下降，15%~20%的患者出现甲状腺功能异常。 甲状腺功能改变可分为急性效应（≤3个月）和慢性效应（＞3个月）。 急性效应：甲状腺功能正常者服用胺碘酮后T3水平很快下降，游离T4、反T3和TSH水平升高。血TSH水平变化最早，24小时和48小时后分别升高39%和65%，10天后仍是基线水平的2.7倍。总T4和游离T4水平在第5天达到高峰，反T3水平在第一天也升高，T3水平很快显著降低，比基线水平低19%。 慢性效应：甲状腺功能达到稳态后，有些激素水平持续改变。TSH水平在12周后恢复正常，总T4和游离T4及反T3水平将维持在正常上限，或轻度升高，T3水平将持续维持在正常低限。总T4和游离T4稍有升高应视为甲状腺功能正常，因为T3水平还保持在正常低限。 图1. 胺碘酮对甲状腺功能的影响。 甲状腺功能减退 自身免疫性甲状腺炎是胺碘酮致甲状腺功能减退最常见的危险因素。亚临床自身免疫性甲状腺炎患者，71%服用胺碘酮后会出现甲状腺功能减退。此外，女性也是胺碘酮致甲状腺功能减退的危险因素，研究显示，女性比男性更易患病（1.5:1）。 常出现于服用胺碘酮后6~12个月。临床表现包括皮肤干燥、怕冷、注意力不集中，甲状腺肿较少见。实验室检查示TSH水平升高，游离T4水平正常或下降。 甲状腺功能亢进 分为1型和2型。前者在碘缺乏地区更常见，多发性甲状腺肿和潜在Graves病在碘负荷后出现甲亢。多由甲状腺素合成和释放增多引起。后者在碘丰富地区更常见，药物导致甲状腺炎，常无潜在甲状腺疾病。 临床表现为甲状腺功能异常突然出现，老年患者仅表现体重降低或非特异性症状。患者常无心悸和心动过速表现。1型甲状腺功能亢进者甲状腺结节或肿大，而2型患者甲状腺正常或仅轻度增大。 表2. 甲状腺功能亢进的鉴别诊断。 甲状腺功能减退 可选择甲状腺素替代治疗，从低剂量（25~50 μg/d）开始。治疗4~6周后复查TSH，逐渐加大甲状腺素剂量，直至TSH水平恢复正常。无自身免疫性甲状腺炎时，胺碘酮所致甲状腺功能减退是自限性的，在甲状腺素替代治疗6~12周后应重新评价甲状腺功能。 图2. 甲状腺功能减退的筛查及监测流程。 甲状腺功能亢进 1型：如果可能，推荐停用胺碘酮。若无法停用，可选择抗甲状腺药物，如他巴唑，2~3个月后无好转，可考虑加用高氯酸钾甲状腺摄取碘的竞争性抑制剂，可减少甲状腺内碘的储存。 2型：无需停用胺碘酮，糖皮质激素治疗后甲状腺功能常会改善。糖皮质激素强的松40~60 mg/d可使多数患者在1周内甲状腺功能恢复正常。糖皮质激素治疗应维持1~2个月，若停药太快会引起甲状腺功能亢进恶化。 混合型：单用糖皮质激素或抗甲状腺药物时，若甲状腺功能不能恢复，应考虑为混合型甲状腺功能亢进。一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可开始就合用他巴唑和强的松，如1~2周内很快好转，说明2型甲状腺功能亢进的可能性较大。如1~2周没有好转，继续两药合用1~2个月，直至患者甲状腺功能改善。若两类药物联合应用无改善，即使停用胺碘酮也无济于事，可考虑其他治疗措施。 图3. 甲状腺功能亢进的筛查及监测流程。 |
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