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本期为您带来北京大学人民医院泌尿外科许克新教授的2015年EAU年会荟萃 ——膀胱癌篇(二)
欧洲泌尿外科学会年会于2015年3月20-24日在西班牙马德里召开，本文介绍了此次会议的精彩学术亮点之一。
1.个体化治疗 Didier Jacqmin提出当前对于个体化治疗的理解及其对于经济的影响，Freddie Hamdy给出了关于个体化治疗临床试验设计的更新，Thorsten Bach提供了关于EAU患者信息工程的综述及对临床研究的影响，临床药理学家Michael Schwab讲述了精准治疗的方法，尤其在肺脏和肾脏肿瘤中。 Hamdy认为当务之急就是鉴定出高危疾病的患者并且把握最好的时机。精准细致的肿瘤治疗主要是基于患者身体状况，生理和分子的靶向治疗，同时提供诊断检测。其他方面主要是详细基因组测序、生物标记物检测和生物靶向治疗。 根据Hamdy提出，精准的肿瘤学实验取决于基因组学、靶向因子、功能和分子影像学、粒子疗法和机器人手术。关于功能影像学工具有很多选择：正电子成像术（PET），单光子发射计算机化断层显像（SPECT），功能磁共振成像和功能性光声显微成像。 Jacqmin认为个体化治疗需要达到以下目标：节约成本，降低经济负担（经济负担主要源于因长期昂贵的临床试验造成）、临床试验中应用较少的患者数量以及辅助的诊断工具等等。他列举了几种降低成本的可能选择：临床试验的设计可以和欧洲医学协会取得一致，建立统一临床试验启动的入口和获取临床试验结果的权限以避免重复。如果以研究者试验的分子靶标为基础来代替疾病，提高患者的招募量将成为另外的挑战。
2.膀胱癌的分子表达谱 癌症基因组图谱（TCGA）工程
TCGA:是由美国国家癌症研究所和人类基因组研究所共建的3年试点工程，旨在研究恶性胶质瘤、多形性细胞瘤、肺癌和卵巢癌的特点。里面包含关于25个常见肿瘤和8个罕见肿瘤的分子标志物(https://tcga-data.nci./tcga
关于泌尿外科肿瘤包含肾透明细胞癌，乳头状和嫌色细胞癌，肌肉侵袭性膀胱癌，前列腺腺癌和睾丸生殖细胞癌，TCGA在2014年对131例膀胱癌患者整体基因组分析进行了报道。 有意义的突变基因
TCGA分析初始化疗，肌肉侵袭性尿路上皮癌的体细胞突变，DNA拷贝数变异，mRNA和microRNA表达，蛋白和磷酸化蛋白的表达，DNA甲基化等，并与临床和病理数据相结合。另外对病毒的整合和易位特点也进行了描述。肌肉侵袭性膀胱癌患者具有一项最高的体细胞突变率，每巨碱基突变率的均值和中值分别为7.7和5.5，与肺腺癌和鳞状上皮癌以及黑色素瘤类似。 我们报道了32个有意义的突变基因（signifi cantlymutated genes ，SMGs)，涉及多个通路，包括细胞周期的调节（93%的肿瘤），染色体重建（76%），DNA损伤反应，转录因子以及RAS/RTK/PI3K(72%)信号通路。4个SMG参与表观遗传调节：ARID1A,MLL2,KDM6A, 以及 EP300，在肿瘤中的突变达到了1/4。1/3的肿瘤以肿瘤特异性的DNA高甲基化为特点。 三种突变集群经鉴定为联合拷贝数量的变化和体细胞突变，特点如下：（1）局部放大：局部拷贝数量改变的富集，（2）TP53和RB1突变富集，E2F3扩增。（3）乳头状组织学FGFR3 突变CDKN2A缺陷。这些综合的分析表明大多数肿瘤具有1种或更多的潜在的作用靶点。 在其他肿瘤中，目前已经有被认可的靶向药物作用于这些基因应用于临床实验。将来可能靶向特异性治疗逐渐替代器官/组织特异性。例如靶向PI3K/AKT/mTOR通路的药物改变了42%的TCGA队列，这些包括激活点突变PIK3CA，突变或者是去除TSC1和TSC2，以及过表达AKT3.这些突变之间存在大量的互相排斥提示靶向作用于这些特异性改变可能是有效的。例如TSC1突变可能表现出对mTOR抑制剂依维莫司独特的敏感性（在转移性肾癌和其他肿瘤中已经证明，Iyer等人提供）。TSC1突变导致功能缺失仅在6%膀胱癌中发生，在TCGA其他的肿瘤类型（肺腺癌和鳞状细胞癌，卵巢、结直肠和乳腺癌）中也出现类似情况，以上表明临床实验中靶向作用于这些肿瘤类型中信号通路可能是一个明智的选择。 美国癌症研究所应用此种策略启动一项创新临床实验，该实验通过靶向30个特异性基因改变来治疗高级的实体和血液肿瘤，联盟的合作小组准备在一线治疗失败的高级和转移性膀胱癌中检测该项策略。该项实验合理的靶点包括改变FGFR3，the PI3K/AKT/mTOR通路，以及灭活RB。
分子亚型
应用无监督聚类分析131例TCGA肌肉侵袭性膀胱癌mRNA，miRNA和反向蛋白质阵列表明4个表达阵列。其中3个存在如下特点： 阵列1：25%肿瘤组成，表现出乳头状形态，FGFR3功能异常（包括突变、扩增），包括TACC3在内的3个肿瘤的易位，导致FGFR3激酶域激活，由Williams报道。 肿瘤存在这些易位可能对FGFR3靶向治疗尤其敏感，阵列1和2高表达HER2和雌激素受体beta信号:，与官腔A型乳腺癌特点相同。阵列3与基底样乳腺和头颈部鳞状细胞癌类似，并且含有较高的肿瘤干细胞，与Volkmer早期报道的基底类型类似。阵列3富集混合鳞状组织与Sjodal描述亚型相同，与其他三种亚型相比预后最差。阵列3与TCGA其他亚型（包括基底样乳腺细胞癌，头颈部鳞状细胞癌，肺部鳞状细胞癌）存在相关性。 阵列4（40%）与阵列1类似：存在FGFR3改变，高表达miR-99a及miR-100；与阵列3相似，低表达e钙黏蛋白和mi-200a/b，两者均与上皮向间质转换有关，GordonRoberston 和 Andy Mungall在310例肿瘤中对miRNA进行无监督聚类分析，综合分析miRNA调节许多通路包括上皮向间质转换，DNA甲基化以及FGFR3表达等。
免疫反应
234例肿瘤突变类型和表达阵列总结如下：阵列1富集FGFR3突变，扩增和表达上皮分化标志物（UPK1A,2，KRT20）。阵列3富含鳞状细胞形态，基底标志物（KRT14、5，TP63），以及多种免疫反应基因。这些包括程序性细胞死亡配体1（PD-L1），pd-l1功能在妊娠期间抑制免疫反应，但是在肿瘤中上调，协助肿瘤逃避宿主免疫系统。 应用PD-L1抗体抑制其与受体结合能够增强免疫反应，从而调节抗肿瘤活性。PD-1（PD-L1受体）可以应用单克隆抗体pembrolizumab, nivolumab and AMP-514（新药，找不到中文名字），并且很多临床试验正在筹备或者是计划中。PD-L1可能被人类单克隆抗体MPDL3280A和MEDI4736靶向作用。 新近MPDL3280A在PD-L1高表达的高级别膀胱癌中1期试验表现出快速或者是持久的作用，二期临床试验是在顺铂化疗无效患者中进行，三期临床试验是在两组情况类似的患者中与顺铂化疗效果进行比较。 TCGA队列中412例肌肉侵袭性肿瘤组织和RNA标本经过质量验证并分配给基因组鉴定中心，其完整的数据将起到积极作用：检测额外小概率事件，证实聚类分析结果，关于化疗拮抗假设的验证以及进行靶向治疗的实验。
不足之处 对于非肌肉侵袭性膀胱癌缺乏综合性基因组分析，低级别肿瘤Ta、高级别肿瘤和肌肉侵袭性肿瘤存在相似的FGFR3突变特点。 Table 1: 238个肿瘤里面的突变基因（突变患者所占的比例） RB1 (17%) FOXA1 (5%) ERCC2 (9%) PAIP1 (5%) FGFR3 (12%) BTG2 (3%) STAG2 (14%) HRAS (4%) ERBB3 (11%) ZFP36L1 (7%) FBXW7 (8%) RHOA (5%) RXRA (7%)) CCND3 (4%) ELF3 (12%) CTNNB1 (2%) PSIP1 (5%) ZNF513 (5%) PTEN (4%)
3. 膀胱尿路上皮癌的免疫治疗
一批新药物实验可能提高存活率
卡介苗可有效防止早期进展性膀胱癌的复发，但是免疫治疗在转移性膀胱癌中仍未进行研究，新近研究表明免疫检查点抑制剂（PD-L1
和PD-1 抑制剂）在化疗难治的转移性膀胱癌中具有明显作用。 免疫检查点抑制剂
免疫检查点抑制剂是一种免疫治疗新群体。他们通过逆转PD-1/PD-L1相关的免疫逃避。很大一部分膀胱移行细胞癌表达PD-L1（在肿瘤细胞和间质）。应用工程化的单克隆抗体靶向PD-L1或PD-1导致T细胞激活和肿瘤识别。虽然PD-1和PD-L1是密切相关的，它们在免疫组织和肿瘤中的分布并不明确，因此，他们的活性以及耐受性可能不同。 第一项研究中报道此类因子PD-L1抑制剂MPDL3280A3。该因子在预处理UBC患者中出现明显活性，这在患者存档的组织中明显过度表达PD-L1。 PD-L1在淋巴细胞免疫浸润中通过免疫组化检测（也被称为免疫组件）。其应答率和肿瘤细胞PD-L1表达之间的相关性不太清楚。反应也发生在PD-L1阴性患者（11％），需要在群体中进一步评估。存档组织用于测量生物标志物的表达，这表明生物标记物在免疫组件发生时的稳定性。 这种试剂的另一个重要特性是引人注目的毒性。与化疗不同的是，不良反应通常是轻微且少见。这是吸引膀胱癌患者地方，其中许多人无法忍受化疗。该因子在欧洲两个大型开放性膀胱癌研究中进行评估，包括与化疗比较的大型随机三期实验（NCT02108652，NCT02302807）。 Pembrolizumab（一种PD1抑制剂）在预处理UBC PD-L1阳性患者中也具有活性，反应率为24％。再次，化疗耐受的患者对该试剂具有良好的耐受性。 PD-L1阳性率定义是在肿瘤细胞中而不是免疫组件中表达。该试剂与化疗比较的大型随机三期实验也在进行中与化疗比较的大型随机三期实验(NCT02256436)。
关键问题
关键问题是这些试剂将来如何进一步发展： 1.评估期作为一线转移性治疗，或在化疗之后维持治疗。免疫疗法在疾病的早期被认为是更积极。一个自然的过程将是观察其在辅助治疗和非肌肉侵袭性病变中作用。随着调查发生于疾病早期，这些研究变大，患者人群复杂化，更难于获得研究终点。
2.研究免疫治疗对生物标记物的作用以及PD-L1以外的表达看起来令人鼓舞。这需要新一代测序方法来发现新抗原。应用免疫检查点抑制剂行个体化治疗是一个很现实的目标。
3.一些不同的免疫疗法正在开发中。应用PD-L1和CTLA-4的组合在其他肿瘤中取得很好结果，但是需要在膀胱癌中进行评估。生物标志物在联合治疗中的作用仍不明确。 有前途的活动
总体而言，很多新药在UBC中存在明显活性，大量实验在验证一些细节问题，很多初始的发现可能会帮助患者转换成生存优势。
4、尿路上皮肿瘤的诊断进展
随着技术的革新，人们对尿路上皮肿瘤的诊断和治疗都有了新的方法。尤其是光动力学的方法（PPD）改变了一些目前的治疗现状。 PPD是指在膀胱灌注ALA或者HAL后，用360-450nm波长的光束来观察的方法。这些分子可以转变为原卟啉IX，从而被正常细胞所吸收，但是在肿瘤细胞中无法被吸收。在蓝光刺激下，肿瘤细胞会激发红色荧光，而正常细胞会激发蓝色荧光。这样就方便于人们区分肿瘤细胞了。 人们建议，在行PPD检查前，最好停用BCG 12周以减少误诊率。 另外的一种比较新的技术是窄频荧光成像系统（NBI）。NBI技术提高了正常组织与周围肿瘤组织的对比度。
PPD在膀胱癌中的应用
PPD的应用可以使有膀胱原位癌的病人获益。另外，与白色荧光技术相比，PDD可以更好的减少肿瘤切除不完全的风险。 NBI在膀胱癌中的应用
与PPD相比，NBI文献相对较少，而且在临床实践中，人们应该考虑到病人的花费问题。EAU指南中推荐，在遇到原位癌或者是可以高级别癌（脱落细胞系阳性或者高级别肿瘤复发的）时，推荐应用NBI技术。 上尿路肿瘤诊疗新技术
与白色荧光相比，PPD技术可以发现更多的上尿路肿瘤（增加了27%） （北京大学人民医院泌尿外科 许克新、高等会、霍飞） ‘子孙满堂’ 推荐阅读；14篇 
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