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Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病（IBD）。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。 （一）病理改变 病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占10％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。 本病表现为全壁性肠炎。肠黏膜面有多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于黏膜下层水肿与炎性细胞浸润，使黏膜隆起呈铺路石状。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。 （二）临床表现 1.腹痛 常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。 2.腹泻 病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。 3.发热 4.瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。 5.腹块 由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中度，有压痛，因粘连而多固定。 6.肛门直肠周围病变 部分病人有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。可先期存在多年，然后才出现腹部症状。7.全身性与肠外表现 并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。三）实验室和其他检查 1.实验室检查 贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性。2.X线检查 病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。3.结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性（非连续性）分布，见纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在黏膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 （四）诊断 1.青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。2.X线钡餐检查 发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、黏膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。 3.结肠镜 直接观察结肠和末段回肠黏膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。 （五）鉴别诊断 应包括下列疾病： 1.肠结核 多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布，瘘管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。 2.溃疡性结肠炎。 3.急性阑尾炎 起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。 4.急性出血坏死性肠炎 亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。 5.盲肠癌 多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。 （六）治疗 处理原则是给予全身支持、控制症状维持缓解、防治并发症。 1.一般治疗。 2.氨基水杨酸制剂 该药对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药物。 3.肾上腺糖皮质激素是控制病情最有效的药物，适用于活动期。特别在以小肠病变为主及有肠外表现者效果较明显。 4.免疫抑制剂硫唑嘌呤 对糖皮质激素治疗效果不佳或慢性依赖者，疗程约1～2年或更长，可使病情改善或缓解。5.手术治疗 手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手术后复发率较高。一般采用病变肠段与相应肠系膜、淋巴结病灶的切除。疑为阑尾炎而经剖腹探查发现本病者，不宜施行阑尾切除术，以免在术后发生瘘管。 肠道疾病 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于直肠与结肠黏膜及黏膜下层。临床表现有腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，呈反复发作慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国比欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有所增加，重症也有报道。（目前认为，溃疡性结肠炎发病的因素主要是与免疫和遗传因素有关。） （一）病理改变 病变位于大肠，呈连续性、非节段性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠，偶见涉及回肠末段，有称为“倒灌性回肠炎”。（zy2005-2-073；zy2001-2-089） 结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张，肠壁重度充血，肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层甚至浆膜层，可并发急性穿孔。 （二）临床表现 1.消化系统表现 （1）腹泻：见于绝大多数患者，黏液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血混于粪便之中。病变限于直肠或及乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。 （2）腹痛：轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。 （3）其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。 （4）体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。 2.全身症状 中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 3.肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。 （三）并发症 1.中毒性巨结肠 多发生在暴发型或重症病人。结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。 2.直肠结肠炎症癌变。 （四）实验室和其他检查 1.血液检查 血沉和C反应蛋白增高是活期的标志。 2.粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有黏液脓血便，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便的病原学检查阴性。 3.结肠镜检查 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，可直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并准确了解病变范围。本病病变呈连续性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见特征性病变有：①黏膜上有多发性浅溃疡，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿；②黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；③假息肉（炎性息肉）形成。结肠镜下黏膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。重型病例检查时应慎重，以免并发症发生。 4.X线钡剂灌肠检查 X线征主要有：①多发性浅溃疡现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；②黏膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。（五）鉴别诊断 1.慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。 2.慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。 3.Crohn病 鉴别要点详见下表。 溃疡性结肠与结肠Crohn病的鉴别（掌握！）
4.结直肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。（六）治疗 主要采用内科治疗，原则是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。 1.一般治疗 2.药物治疗 （1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（简称SASP）是治疗本病的常用药物。该药适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。 （2）糖皮质激素：已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。 （3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。 3.手术治疗。 肠道疾病 肠易激综合征 （一）临床表现 1.发病年龄及性别 多见于中青年人，女性多于男性。 2.症状 （1）腹痛：可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。 （2）腹泻：大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的黏液，无脓血。排便次数不定，一般每日2～4次，多至6～7次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。 （3）便秘：粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多黏液。便次少，每3～5日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。（4）腹胀：病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。 （5）其他：近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。 3.体征 通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。 二、诊断 肠道疾病 肠梗阻 （一）肠梗阻的分类 1.按病因分类：①机械性肠梗阻：因器质性原因使肠腔狭小而不通；②动力性肠梗阻：主要是肠麻痹而无器质性肠狭窄，十分多见。其次是肠痉挛，为阵发性。 2.按肠壁有无血运障碍分类 ①单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；②绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。（xl2007-4-034；zy2005-3-06zl2002-2-083） 3.按梗阻部位分类 ①高位梗阻：梗阻发生在空肠上段；②低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。4.按梗阻程度分类 ①完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；②不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。 5.按发展过程分类 ①急性肠梗阻，多见；②慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻。 各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。 （二）病理和病理生理变化 1.体液丢失 胃肠道每日约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒 （十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同 2.感染和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的脓性腹膜炎和全身中毒症状。 3.休克 早期严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。4.呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀使腹压升高、膈肌上升、腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。 三、临床表现 （4）停止排便排气：
2.实验室检查 包括血、尿常规，血气分析。单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。 3.X线检查 常用立体腹部透视或平片。肠梗阻发生4～6小时，肠内气体增多。立位X线腹部透视或平片可见多数气液平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。而回肠黏膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应作钡灌肠摄片以协助诊断。CT检查帮助排除肿瘤等。 （四）诊断与鉴别诊断 1.根据腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便四大症状和腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可做出诊断。尤其腹部立位平片对确诊帮助较大，一旦明确诊断，则需注意几种类型的鉴别。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。 2.尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。腹痛、血便、腹部肿块是婴儿肠套叠的三大典型临床表现。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。 单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别（掌握！）
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别（掌握！）
高位与低位的肠梗阻的鉴别
高位小肠（空肠）：环形皱襞——鱼骨刺状、弹簧圈 低位小肠（回肠）：阶梯状液平 结肠：结肠袋粘连性肠梗阻最常见：既往腹部手术、损伤或炎症史。嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因 1.基础疗法 2.解除梗阻 2）方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。还包括中医中药治疗等。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。 （2）手术治疗： 1）适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。（肠扭转多需急诊手术来处理）。 2）方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。 判断肠管已无生机的指标（非常重要！） 一、粘连性肠梗阻 肠道疾病 结肠癌 （一）病理和分期 结肠癌是胃肠道中常见的癌，40～50岁高发，病因未明，与饮食、炎性刺激、致癌物质的作用和癌前病变恶变有关。 1.大体病理 各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。 肉眼观分3型： 肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠。 溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；结合溃疡性结肠炎多发生在左半结肠。 浸润型：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。 结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。 2.分期 目前使用我国补充的Dukes分期法，详见下表： 我国补充的Dukes分期法
（二）临床表现和诊断 （1）排便习惯与粪便性状改变：出现最早。 为什么？ 2.诊断 早期症状都不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： 1级亲属有结直肠癌史者； 有癌症史、肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者。 以下五种表现具两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 记忆小口诀：腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。 3.检查 X线气钡灌肠对比造影，帮助发现乙状结肠以上的病灶； 纤维结肠镜活检可证实癌。 对肝脏等进行B型超声、CT检查，有助于发现转移灶，还可了解腹部肿块； 血清癌胚抗原（CEA），60％结肠癌病人高于正常，但其特异性不高（对结肠癌诊断和判断预后有意义）。AFP对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义。 （三）治疗 1.治疗原则 以手术切除为主的综合治疗。各肠段癌的手术有各自切除范围与方法。 2.手术方法 根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。 3.手术前准备 清洁肠道，尽量减少肠腔内细菌数量，减少术后感染。 抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流质，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。全肠道灌洗法：术前12～14小时开始口服等渗平衡电解质液，时间持续3～4小时，灌洗液量>6000ml；也有用口服5％～10％甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有肠道梗阻者禁用。 4.化疗 常用氟尿嘧啶、丝裂霉素等联合化疗。单独应用或术后辅助治疗。 5.结肠癌疗效 经根治术后，Dukes A、B、C期病人，其5年生存率分别为80％、65％和30％，预后较好。 肠道疾病 肠结核 （一）病因和发病机制 肠结核多由人型结核杆菌引起，占90％以上。结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变。①肠内容物在回盲部停留较久。②回盲部淋巴组织丰富。 （二）病理改变 肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。 1.溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。2.增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。 （三）临床表现 本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：1.腹痛 多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。 2.腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。3.腹部肿块 主要见于增生型肠结核。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。4.全身症状和肠外结核的表现 溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、苍白，随病程发展而出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现。（四）实验室和其他检查 1.常规检查 粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。 2.X线检查 X线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。X线钡影跳跃征。（1）在增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。 （2）在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。回肠末段可见钡剂积滞。病变肠段如能充盈，显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。 3.结肠镜检查 重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断有极其重要价值。用抗酸染色法染色后，结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的略带弯曲的细长杆菌。粘膜充血水肿，溃疡形成，环行，周边呈鼠咬状。 （五）诊断 可根据下列要点进行诊断： 1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核。 2.临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等。 3.有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻。 4.胃肠X线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。 在肺结核患者的肺部病灶好转或稳定，但一般情况与结核毒血症表现反见加重时，应考虑本病的可能。在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至X线钡餐检查也难肯定病变性质，借助于结肠镜检查，多可确诊。对疑为肠结核的病人，可给抗结核药物治疗2～3周，X线观察和临床表现有无好转，有利于判明诊断。对增生型肠结核有时需剖腹探查，才能确定诊断。 （六）鉴别诊断 应考虑下列有关疾病： 1.Crohn病（克罗恩病） 本病的临床表现与X线发现常和肠结核酷似，鉴别要点包括：①不伴有肺结核或其他肠外结核证据；②病程一般比肠结核更长，有缓解与复发趋势；③粪便反复检查不能找到结核杆菌；④X线发现病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见；⑥抗结核药物治疗无效；⑦临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查者，切除标本无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。 2.右侧结肠癌 发病年龄大，常在40岁以上，无肠外结核证据。病程进行性发展，一般无发热、盗汗等结核毒血症表现，但消瘦、苍白等全身表现反较明显。腹部肿块开始出现时往往可被推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛不显，质地较坚硬，表面有结节感：X线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及回肠，结肠镜检查配合活检常可确诊。 3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 （七）治疗 1.休息与营养 2.抗结核化学药物治疗 一般以链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸为首选，进行长程标准化疗，疗程为1～1.5年。 3.对症治疗 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的病人，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。 4.手术治疗适应证 包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起粪瘘经内科治疗未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。 肠道疾病 结、直肠息肉 （一）结肠息肉 1.概述 凡从黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠黏膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。临床上以大肠息肉多见且症状较明显。 2.病因病因不清。有些与长期炎症刺激或遗传相关。 3.症状 （1）间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门，亦有引致肠套叠外翻脱垂者。 （2）少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。 （3）直肠指诊可触及低位息肉。 （4）肛镜，直肠镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。 （5）钡灌肠可显示充盈缺损。 4.影像学表现 钡灌肠检查表现： （1）肠腔内轮廓光整的充盈缺损，多发性息肉表现为多个大小不等充盈缺损，带蒂的息肉可显示其长蒂，有一定的活动度。 2）息肉病表现为直肠、乙状结肠及结肠其他部位有大大小小的充盈缺损，在黏膜相上出现无数轮廓光整葡萄状的块影，充满肠腔。 5.治疗 （1）单个息肉可行切除加病检同时进行。 （2）多发息肉或息肉较大有恶变征可经内镜进行病理活检以除外恶变。 （3）低位或长蒂脱出息肉可用肛窥，直肠镜，套扎或经肛门直接切除。 （4）广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。 （5）高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。 （6）息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。 （二）直肠息肉 直肠息肉泛指自直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。除幼年性息肉多发生于5～10岁小儿外，其他直肠息肉多发生在40岁以上，年龄越大，发生率越高。直肠是息肉的多发部位，并常常合并有结肠息肉。 1.病理 常将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。肿瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤是一种癌前病变（癌变率40%左右）和混合性腺瘤，有恶变倾向。发生在直肠者以单个较多，有蒂。非肿瘤性息肉包括增生性（化生性）息肉、炎性息肉、幼年性息肉等。2.临床表现 小息肉很少引起症状，息肉增大后最常见的症状为便血，多发生在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混。多为间歇性出血，且出血量较少，很少引起贫血。直肠下端的息肉可在排便时脱出肛门外，呈鲜红色，樱桃状，便后自行缩回。直肠息肉并发感染时，可出现黏液脓血便，大便频繁，里急后重，有排便不尽感。 3.诊断 主要靠直肠指检和直肠、乙肠结肠镜或纤维结肠镜检查。指检时在直肠内可触到质软、有或无蒂、活动、外表光滑的球形肿物。直肠、乙状结肠镜可直接观察到息肉形态。因息肉经常是多发性的，见到息肉应进一步行纤维结肠镜检查，同时镜下取组织作病理检查，以确定息肉性质，决定治疗方式。 4.治疗 （1）电灼切除：息肉位置较高，无法自肛门切除者，通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜显露息肉，有蒂息肉用圈套器套住蒂部电灼切除。广基息肉电灼不安全。 （2）经肛门切除：适用于直肠下段息肉。在骶麻下进行，扩张肛门后，用组织钳将息肉拉出，对带蒂的良性息肉，结扎蒂部，切除息肉；对广基息肉，应切除包括息肉四周的部分黏膜，缝合创面；若属绒毛状腺瘤，切缘距腺瘤不少于1cm。 （3）肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。麻醉后，经肛插入显微手术用肛门镜，通过电视屏幕，放大手术野，镜下切除息肉。与电灼切除相比较，优点是切除后创面可缝合，避免了术后出血、穿孔等并发症。 （4）开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径大于2cm的广基息肉。开腹作局部切除时，一若发现腺瘤已癌变，应按直肠癌手术原则处理。家族性息肉病迟早将发展为癌，必须接受根治性手术，应根据直肠息肉的分布决定是否保留直肠；可行直肠切除或直肠黏膜剥除，经直肠肌鞘行回肠J形贮袋肛管吻合术等。5.其他 炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显，不需特殊治疗。 |
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