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踝关节骨折占了所有骨折的9%，每年的发生率为187/100000。大部分踝关节骨折累及外踝，双踝骨折约占15-20%，三踝骨折约占7-12%。根据AO-Danis-Weber分型将骨折分为A，B，C三型，对于不稳定性骨折采用切开复位内固定治疗。伴随有联合韧带损伤的骨折往往与不稳定有关，占了所有骨折中的10-45%。 术中进行下胫腓联合的评估是必须进行的步骤，可以通过外旋应力试验、拉钩试验或直视检查等步骤来进行稳定性的评估。下胫腓联合的需要通过复位和固定治疗，可以通过3.5mm的下胫腓螺钉，缝合下胫腓韧带和下胫腓联合钩钢板来贯穿固定下胫腓联合。 近来研究表明，需要在术中或术后立刻进行CT检查以明确下胫腓联合的复位质量。下胫腓联合复位不良对术后临床结果和功能的影响尚存在争议。本研究的目的旨在，分析对于应用手术治疗的不同分型的踝关节骨折患者，下胫腓联合复位质量对临床结果和功能的中期影响。 方法 纳入100名接受了切开复位内固定术的急性踝关节骨折患者作为试验组，术前进行影像学检查并根据AO-Danis-Weber分型进行了分型。纳入88名踝关节韧带损伤患者作为对照组。排除标准如下：AO-Danis-Weber分型A型骨折，系统性炎症疾病，受伤时已有踝骨关节炎表现，受伤前已有踝关节不适，踝关节损伤病史，伤口感染或愈合不良，开放性踝关节骨折，骨折不愈合和骨折复位不良。 手术方法 AO-Danis-Weber分型B、C型患者用管状钢板进行切开复位内固定术；内踝骨折应用两枚螺钉或螺钉 克氏针的方式进行固定；后踝骨折应用两枚螺钉在前方往后方进行固定。在完成了上述手术操作后，通过外旋应力试验、拉钩试验或直视检查，对下胫腓联合进行稳定性的测定。 在置入3.5mm的下胫腓联合螺钉（从腓骨侧皮质置入，穿胫骨单侧皮质，总共穿三层皮质）时，复位质量通过X线片（正位相）或直视下进行评估。当遇到Maisonneuve骨折时，则使用两髁下胫腓联合螺钉进行固定。所有操作皆遵循标准的AO手术原则。 功能预后与MRI评估 受伤后随访评估时间为34.5月，此时骨折已愈合且完全负重，76%的患者已经取出了内固定系统。本研究将纳入人员分成四组：不需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的双踝/三踝骨折；需进行下胫腓联合螺钉固定的C型骨折。 对纳入研究的患者进行MRI检查及测量：前切迹值（anterior incisura，AI），后切迹值（posterior incisura，PI），DA（direct anterior）值，DP（direct posterior）值，DT（direct translation）值，R°（指腓骨相对于胫骨旋转的度数）值，距骨前移距离（anterior talus translation，ATT），距骨外移距离（Lateral talus translation，LTT）和距骨斜角（talus tilt，TT）。如图1，2，3，4，5所示： 图1 图2 图3 图4 图5 结果 我们的研究发现，不需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折组和需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折组与对照组在磁共振检查结果上无明显的差异。而需进行下胫腓联合螺钉固定的双踝/三踝骨折组在AI，DA和R° 等结果上不如对照组，需进行下胫腓联合螺钉固定的C型骨折在PI，R°等结果上不如对照组，提示胫腓骨复位不良。如表1所示。 表1 通过对比需进行下胫腓联合螺钉固定的B型骨折组与需进行下胫腓联合螺钉固定的双踝/三踝骨折组可以发现，两组在DA，PI，AI，R°等结果上的差异有统计学意义，二踝/三踝B型骨折复位不良者更多。 表2 通过比较中期功能指标，我们发现胫B，C型腓联合损伤进行螺钉固定的患者于B型胫腓联合损伤未进行螺钉固定的患者之间并无明显差异。如表3所示。 表3 讨论 下胫腓联合复位不良在踝关节骨折手术后的发生率高达50%，我们以往将下胫腓联合复位不良定义为X光片上胫腓骨距离增宽。近年来，我们用更加精确的办法来定义下胫腓联合复位不良，包括旋转，分离和移位。然而，复位不良的临床后果仍然存在争议。在我们的研究中，未能发现复位不良与临床预后和功能评分之间存在联系，纳入研究对象在伤后平均34.5月的AOFAS评分（AmericanOrthopaedic Foot and Ankle Society）和SF-36评分皆无明显差异。 我们已知X线片诊断下胫腓关节复位不良的能力是有限的，所以推荐通过对踝关节骨折术后患者进行标准的三维扫描有助于确认下胫腓联合的复位不良，尽管它的必要性仍然有待商榷。为了评估术后三维扫描的应用价值，本研究使用了磁共振检查（MRI）进行了中期随访调查。 最终研究结果发现，对于单纯B型骨折不需要进行三维扫描；对于二踝/三踝骨折，C型骨折，则进行三维扫描有助于提高复位质量。并且，我们发现单纯的胫腓联合不稳定并不是复位不良的决定性因素，而附加的损伤（如内踝骨折，后踝骨折和踝骨折合并脱位）才是相关因素。 |
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