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侠医世家导读：我们学《伤寒论》不能死记硬背里面的药方和病症，而是去理解张仲景的辩证思维，以及他对症组方的思维逻辑，只有领悟到他的思维逻辑，任何人都可以成为张仲景一样的中医。 原文： 29 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚既伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 甘草干姜汤方 甘草 四两（炙） 干姜 二两 上二味，以水三升，煮取一升五合，分温再服（一天分两次服） 芍药甘草汤方 白芍药 甘草（炙）各四两 上二味，以水三升，煮取一升五合，分温再服。 调胃承气汤方 大黄 四两（去皮，清酒洗） 甘草 二两（炙） 芒硝 半升 上三味，以水三升，煮取一升，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。 四逆汤方 甘草 二两（炙） 干姜 一两 半附子 一枚（生用，去皮，破八片） 上三味，以水三升，煮取一升二合，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 注解： 此条阐述了病在阴证和阳证之间的转化规律个治疗方式。 首先是“自汗出，小便数”。说明这个病人的津液通过两种主要途径在大量地耗散。我们说过在《伤寒论》里区分阴证和阳证就是看津血的多少。这个病人“心烦”，这是津液虚的虚烦；“微恶寒”是脉微怕冷；“脚挛急”是筋失养了。 脉微；怕冷；筋发生挛急反应，脚伸不直了，这些证都指向津血虚，这就已经是明显陷入阴证的指证了。这时“反与桂枝，欲攻其表，此误也”。阴证不能攻表，因为在人体津液不够的时候，人体的自然保护模式是先保里，先保内脏，这时候还用桂枝攻表以耗散津液，自然就是误治了。 误治的结果当然是造成津液更虚了，于是“得之便厥”，“厥”的意思是四肢冰冷，气血已经不能够往四肢走了，这是比较严重的阴证了。同时还有“咽中干，烦躁”，这两个像是热证，为什么比较严重的阴证还会出现热证呢？还是要说到人体的自保模式，当津血不够的时候，人体就要亢奋起来，以加快津血的运行和生成，于是产生这种上火的反应，我们称之为“虚火”，也就是津虚而有的火。咽喉是全身阴经的交汇点，所谓诸阴之汇，是需要大量津液滋养的，在这种情况下首先就会“咽中干”。还会“烦躁”，我们称之为虚烦。虚烦也可以理解为大脑通过情志反应在调集津液。同时还会发生“吐逆”，因为胃部的津血供应不够了，消化能力弱了，胃不受纳了。这时候要“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，阳就是津液。 我们以前说过，表里同病是要先表后里的，这里也有恶寒表证，为什么只用温里药呢？这又牵扯到另一个原则：“三阳病是先表后里，三阴病是先里后表”。这里表证并不严重，所以治里就可以了，里阳温胃气，津液复，表证人体自己就解决了。 后世医家碰到这种“咽中干，烦躁”的虚火虚烦的反应，处理方法一般都是滋阴请热去烦。用药通常是生地黄，麦冬，栀子，黄芩，黄连类药物。这是不推求人体原理，不辨阴阳的结果。如果是阴证的虚火，仲景的处理方法先要用干姜和甘草，来增加胃的生化能力，因为津液是不能只用滋阴药直接补的，而主要是靠脾胃运化来吸收生成，这个原理前面已经解释过了。所谓“甘温除热”说的就是这个。 但是这里有个前提，要在阴证或者胃弱的情况下才可用此法。实热证当然要下热以存津。阴虚阳亢证则要用滋阴之法，也就是麦冬，生地黄了。这种阴虚阳亢证，实质是阴虽虚，阳热却亢盛得厉害，非虚火之标热所能比，关键是脾胃不寒，不缺生化能力，甚至还有热，所以可以滋阴以制阳。阴虚阳亢用脉来鉴别比较准确，一般脉会细数或虚大。“细”说明津液少，“数”说明有热，阳气亢；同理，脉虚是津液少，脉大也是阳气亢。 这里讲一下阴阳的问题。在中医运用的理解思维里，阴阳是一对互相制约，无时无刻不在寻求平衡的对抗力。阴阳是大概念，但也可以具象化来理解：阴是有形物质，是津血；阳是气化物质，是热能。 我们用数字模型来解释一下阴阳。取五为中点平衡值，假设阴是五，而阳是九，这就是热证；假设阴是二，而阳是四，虽然阳也偏少，却相对阴还是多一点，也会有一点上火的感觉，这就是虚火；假如阴是二，阳是七，那就是阴虚阳亢了。那如果阴是八，阳也是八呢？这个人只是很强壮，体质偏热，不会有病，因为阴阳平衡。那阴是三，阳也是三呢？这个人只是很虚弱，需要养气血，也不至于有什么太大问题。这就好比一个八十岁的老人，衰退了，阴阳俱虚了，但只要平衡，他也会很健康。人体无时无刻不在寻求阴阳的平衡。此阴阳平衡之理，不仅是天地运行之本，亦是人体运行之本。 “若厥愈足温者”，意思是服了甘草干姜汤后四肢不冰冷了，脚温热了，这时脚却不能伸直，说明筋还是缺少滋养。为什么会这样呢？我们说过，《伤寒论》的治疗法则是从阳引阴的，用药物让阳气先生成，然后通过阳气的运行带动脾胃的运化来生成津液生成阴。可是，阳可以既有，阴却不能速生，为了加快阴的形成，“更作芍药甘草汤与之”。芍药是负责阴成形的，炙甘草是直接补充脾胃津液的。为什么要用炙甘草呢？因为《伤寒论》补阴始终不离脾胃，不逾越人体的自然生成机能。甘草干姜汤在前，芍药甘草汤在后，于是“其脚即伸”了。这个顺序是不能错的。中轴脾胃永远是治病的前提和关键，就像车轮的车轴，汽车的发动机，后世之所以滥用滋阴寒凉药就是忽略了中轴脾胃的作用。 在误攻表伤了津液之后，也有可能发生另外一种情况，就是“若胃气不和，谵语者”。这种情况是阳明病。阳明病严格意义上是指胃肠这个里的区域发生了问题，现在多用于指里热证，也就是肠胃中实。为什么会“谵语”呢？肠胃有积滞，人体的自然机制就会调津液能量过去排除积滞；如果大脑因此缺少津液，人体就会谵语，也就是大脑的亢奋往回争夺气血。人体就是这样来回在寻求平衡，既要用津液去攻邪，又要时时注意反过来保证重要部位的津液供应，这就是阳明里热证了，为什么热证的津液虚会发生这么剧烈的症状，而寒证的津液虚则症状相对和缓呢？因为热证消耗津液多，人体也亢奋，所以争夺津液的反应大；阴证消耗津液少，人体趋于消极，所以很多阴证病人感冒了也不发热不出汗。 阳明里热证虽然也大量消耗津液，之所以还在阳明范畴，本质上不是津液不够的问题，而是津液分配不过来的问题。这也是阳明里热证和阴证的区别，也是阳明里热证的发病机制。这就意味着只要肠胃的积热下了，津液就够分配了，人体也就协调过来了，病也就好了。这时候要“少与调胃承气汤”。为什么是“少与”呢？因为服多了造成严重腹泻，津液更伤了。这与治病不能大汗出，只能微汗一样，津液伤了，又转成其他情况的病了。所以调胃承气汤里大黄虽然下了四两，其实只让你先服一点点，大便通了也就不用服了，方后注明了“少少温服之”。 说一说调胃承气汤里的大黄和芒硝这两味药。 大黄是植物的根茎，有走窜而寒凉的香气。其香气阴沉而趋下，有泻下破瘀之力，既能下宿食，亦能下瘀血，用途很广泛。 芒硝是矿物质，酸咸寒凉，是和大黄一样性质峻烈的药。其凉散之力类似于石膏，能达表，所以可用于去潮热(潮热者，顾名思义，像潮水一样从里往表走之热)；其散坚结的作用也很强大，同时具泻下之力。在承气汤里取其清热软坚结之力。 大黄擅长攻下破瘀阻，芒硝擅长去热软坚结，所以这两味药经常相须为用。 大黄的剂量《伤寒论》里一般用的都比较大。这里用的是四两，约六十克。但是要注意，这里的大黄是酒洗过的，可见不是干品，而且并不后下，现在的医生用大黄都要求后下，煎煮时间短。酒洗加煎煮时间长，大黄的泻下作用会减轻，里面还有一种止泻收涩的作用，会随之加强。这种药煎煮得法，是有泻下和收涩双重作用的，并不是一味泻下。这种药的前驱力泻下，后劲收敛，是种很难得的药。有时候阴证的血瘀，用几克酒大黄或熟大黄辅助，增加下淤血的力量，又不伤正，效果非常好。这里的大黄写着去皮，可能是生品，方后写着“少少温服之”，可见只喝一点点，并不是一下子全喝了，药不达病在接着喝点，由此也可理解芒硝半升的剂量偏大的问题。 接着讲下面的条文。用桂枝误攻表伤了津液之后，“若重发汗，复加烧针者”，也就是继续伤津液，于是陷入阴证了，“四逆汤主之”。四逆汤是太阴病之主方，内有三味药，炙甘草，干姜和生附子。 这里着重说一下生附子。附子这个药是有毒的，阳毒，号称“扶阳第一药”，阴证没有它是不行的。生附子毒性更强。植物的所谓毒性其实是偏性，凡物皆有毒，看毒理报告，连蔬菜水果都有致死量，只是偏性弱，每千克体重的致死量很大而已。生附子一般必须煎煮一小时才可以服用。那煎煮一小时毒素就分解了吗？当然不是全部分解，而是部分分解，我们治病靠的就是这种毒素，全分解了就没用了。 这里需要解释一下植物毒素的问题。我们知道很多植物未煮熟的情况下都有毒，比如蔬菜里的扁豆，黄花菜。扁豆未煮熟毒死人的情况是有过的。植物毒素和化学毒素不一样，植物毒素一般人体是可以辨认分解的，所以哪怕我们吃一辈子扁豆，里面的残余毒素不会造成累积而肝肾衰竭。化学药品就不一样，化学药品的毒素是化学合成的，人体很难辨认分解，所以西药吃成肝肾衰竭的很多。附子，生半夏这样的所谓毒性药材只要不发生煎煮不当的急性中毒，长期服用，无论是中医几千年运用下来的经验，还是现代实验报告，没有证据表明有严重问题。 附子和半夏这两味药，真治病不要用药店里的，那是用化学药品制过的，已经成药渣了，没有疗效了，而且还有化学毒素。现在的扶阳派，用附子动不动一剂药就是几百克也不见效，这就是用化学药品，用所谓新方法炮制传统中药的结果。这是另一个中医面临的大问题，这里不做深究。 附子这味药大家可以找没用化学药品制过的试一试，咬一点点放嘴里嚼，不要咽下去，立刻就会感觉到嘴麻，头晕，后背发热，说明它的走窜之力非常强。生附子擅长于走，擅长将阳气四通八达。这就有一个弊病，阴证的病人首先是胃的生化能力弱，光用阳气通行全身，胃不生化，岂不是更耗散气血？所以在《伤寒论》里生附子一般和干姜同用，干姜是温里，能促进脾胃的生化能力。炮附子在《伤寒论》里是可以单用的，因为附子炮过之后，其通行之力大减，其扶阳之力温和而绵长，可防耗散之弊。 在四逆汤里，干姜温里，附子通阳，炙甘草建中补津液，共治太阴里寒。 原文： 30 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以如此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病行象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 注解： 此条所讲和前一条差不多，但是表述比较混乱。以脉论病更像是后人的说法，不像仲景的原文，可能有后人的笔墨掺杂其间，因而这条不做解释。 |
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