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华医世界  图*华医世界私塾班副班长王京良与师父国医大师张大宁教授合影 最近，我们收到很多后台留言，说我整天坐在办公室，动也不动，身体循环机能不足，大便不通，问小师妹有没有治疗便秘的文章。 说实话，作为一名文雅的淑女，小师妹并不是很想谈这个问题。  2018年6月22日晚，华医世界私塾班的大咖分享课， 私塾班副班长王京良为私塾班全体成员分享了《便秘的中医治疗》，有理有据有经验，十分受用。 从发病到治疗，从病因分析到医案讲解，再到《伤寒论》中关于便秘的论述，引起了强烈的反响。 现在小师妹整理出来分享给大家，收藏起来慢慢读，能获益良多。  一、定义 大便秘结，排便周期延长。 周期不长，但粪质干结，排出艰难。 粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。
病机：大肠传导失常。 病位：大肠。
1．《伤寒论》 有“阳结”“阴结”“脾约”的名称 2．《景岳全书》 阴结、阳结：有火为阳结，无火为阴结。 二、病因病机 1．肠胃积热 热毒内盛：素体阳盛、饮酒过多、过食辛辣、过服温药 胃肠积热,肠道干涩：热病之后，余热留恋 肺热肺燥下移大肠 2．气机郁滞 大肠气机郁滞： 忧愁思虑，脾伤气结 抑郁恼怒，肝郁气滞 肺失肃降，腑气不通 久坐少动，气机不利 虫积肠道，气机阻滞 3．阴亏血少 阴虚干涩 血虚不荣: 素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血 辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损 4．阴寒积滞 阴寒内盛 凝滞胃肠:过服寒凉、外感寒邪。 5．气虚阳衰 气虚－传导无力 阳衰－失于温煦：饮食劳倦、素体虚弱、年老体弱、苦寒攻伐。 综上所述： 病因：热、实、冷、虚。 胃肠积热－－热秘 气机阻滞－－实秘 阴寒积滞－－冷秘 气血阴阳不足－－虚秘 病位：大肠 涉及脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导失职。 三、诊断 临床特征： 大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。 诱因：外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱等因素有关。  伴随症状：可伴腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口臭、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短、头晕心悸等症。 理化检查：纤维结肠镜等有关检查，常有助干排除肠道器质性病变。 四、辨证论治 一、辨证要点： 主要是辨虚实: 燥热、寒结气滞； 气、血、阴、阳亏虚。 二、治疗原则 基本治疗原则：实则通泻，虚则润补。 审证求因，审因论治： 泻热、温散、通导顺气。 滋阴养血、益气温阳润肠。 分证论治 （一）实 秘 1、热 秘 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。 兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤。 舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺。 治法： 泻热导滞，润肠通便。  方药： 麻子仁丸: 大黄、枳实、厚朴--泻热导滞 麻子仁、杏仁、白蜜、芍药--润肠通便 临证加减： ①根据病机侧重随证遣方 燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。 便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承气汤，以通腑、泻热、存阴。
②根据病机转化加减 津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生 津。 兼气血虚弱，可用黄龙汤。 注意事项： 不可见秘即通，应排除泻下禁忌症。 本证方药主要适用于病程短，暂时性便秘患者，待热去便通，必须适时停药。 2．气秘 主症：大便干结，腹中胀满。 兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。 舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻。 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤 木香、乌药、沉香--解郁调气 大黄、槟榔、枳实-- 破气行滞  加减： 可加厚朴、香附、柴胡以助理气之功。 气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙 胆草清肝泻火。 七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁。 跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。 （二）虚秘 1、气虚 主证：有便意，努挣乏力，难以排出。 兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。 舌象：质淡胖、齿痕，苔薄白。 脉象：细弱。 治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤加减： 黄芪、党参、白术 --补益脾肺 火麻仁、蜂蜜--润肠通便  加减： 气虚较甚，可加人参、生白术。 若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提中气。 若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气。 日久肾气不足，见肢倦腰酸者，可用大补元煎。 2、血虚便秘 主症：大便干结，难排。 兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软。 舌脉：淡、苔白或红少苔 治法：养血润燥通便。 方药：润肠丸。 当归、生地、枳壳--滋阴养血 麻仁、桃仁-- 润燥通便 临证加减: ①可以加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 ②血虚内热，可加知母、胡黄连等以清虚热。 ③阴血已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润肠通便。
3、冷秘 主症：大便艰涩，排出困难 兼次症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、小便清长；腹中冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷。 舌脉：质淡，苔白而薄腻，脉沉迟或沉弦。 治法：温阳通便。  方药：济川煎 肉苁蓉、牛膝、肉桂--温补肾阳 火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳--润肠通便 另： 若老人虚冷便秘.，可用半硫丸。 脾阳不足，阴寒冷积，可用温脾汤。 肾阳不足，尚可用肾气丸。 转归预后 转归 便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮。 预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效。 预防与调护 保持心情舒畅，避免长期久坐和从事高度紧张的劳动，适当增加体力活动，注重饮食调节，多食含纤维、维生素丰富的食物，适当摄入油脂，并按时登厕。此外，还要积极治疗肛门直肠疾病。 五、显效便秘药物的临床应用 肾阴精亏虚便秘可加肉苁蓉，何首乌； 阴血亏虚可加生白芍，当归； 脾虚便秘可加生白术； 气虚便秘可加黄芪； 实热便秘可加大黄、番泻叶； 有燥结可加芒硝； 外有风热内有便秘，可加牛蒡子； 肠道阴液不足，可加生地； 气滞便秘可加枳实、槟榔。 以上药物用量一般都在30克以上（芒硝大黄番泻叶除外）。 六、病案 病案一 李×× 男，40岁，工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 诊断：便秘 证型：胃肠积热 治法：清热润肠 方剂：麻子仁丸加减 方药：枳实12、大黄5、厚朴12、芒硝10、芍药20、麻仁15、杏仁12。 5服，便秘愈。 病案二 李某，47岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。 诊断：便秘。 证型：冷秘。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎加减。 方药：当归20、牛膝20、肉苁蓉30、肉桂6、泽泻10、升麻12、枳壳12。 7服，大便即正常，随访三月未复发 七、伤寒论中关于便秘的论述 伤寒论中有“大便难”、“大便坚”、 “有燥屎”等名称，并且有蜜煎导法，对于各种便秘可配合使用。 1、阳明腑实不大便 212．伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状； 若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。 微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。  本证为吐下后，津伤热邪不解，内入阳明，或邪热与宿食内结， 或少阴病邪从热化，皆可致胃肠燥热成实，腑气不通，出现不大便。治以大承气汤。 2、结胸热实不大便 137：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。 此为外邪入里化热，与水饮互结胸膈，实热内结，腑气不通，故不大便。 本证与阳明腑实不大便的区别在于： 阳明腑实不大便是燥热与宿垢结为燥屎，阻于肠胃致大便干硬难出，不大便时间可达十余日。可用大承气汤。 本证是热邪与水饮互结为患，兼见大便秘结。 虽累及阳明胃肠，但以热实结于胸膈为主，治以大陷胸汤。
3、少阳气郁不大便 230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解。 此为少阳受邪，气郁而津液不下，肠道失润而致不大便， 临床特点是不大便与寒热往来，胸胁苦满脉弦等少阳证伴见，治以小柴胡汤。 4、阳明蓄血不大便 257：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。 阳明热邪与瘀血相博结，阻于肠道，大肠传导失司，可见不大便。 临床特点是大便燥结，色黑如漆，排出困难，并与健忘，少腹硬满痛，发狂等并见。治以抵挡汤。 5、热扰阴竭大便难 252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。 本证为燥热亢盛，真阴欲竭， 属实证夹虚，其特点是大便困难，身微热，目中不了了，睛不和等热邪伏里，烁竭津液之征，治以大承气汤，急下泻热救阴。 本文摘自王京良老师在华医世界私塾班的大咖分享课精彩内容节选。 王京良老师是国医大师张大宁教授弟子，善于思考总结，每一次的交流分享都能让人获益良多。 其实大咖分享不只是语音微课，线下也会有。 7月13日，借讲透经方武汉站，我们安排了华医世界私塾班的聚会。 到时候会有5-6位大咖现场分享宝贵的临床经验，华医世界私塾班成员免费参加。 如果你还没有报名，赶紧戳链接→【活动流程】'讲透经方'7月13日武汉站授课题目.行车路线报名吧！ |
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