妊娠期糖尿病血糖监测

秋水pha5czppem 2018-07-12

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作者：孙伟杰

单位：北京大学第一医院妇产科

摘要：孕妇血糖监测推荐采用自我血糖监测的方式，必要时采用24h动态血糖监测。监测频度：血糖平稳后可每周1次。血糖控制目标：餐前30min、餐后1h及餐后2h血糖值分别<5.3、7.8及6.7mmol/L。

关键词：妊娠期糖尿病;自我血糖监测

中图分类号：R714.255文献标志码：C

Abstract：Women with gestational diabetes mellitus(GDM)in most cases can receive dietary instruction and self-monitoring of blood glucose teaching in an outpatient setting. Target thresholds of a fasting glucose less than 5.3 mmol/L and 1-hour postprandial glucose less than 7.8 mmol/L as well as 2-hour postprandial glucose less than 6.7 mmol/L have been suggested by ADA in 2012.

Keywords：gestational diabetes mellitus;self-monitoring of blood glucose

孕期高血糖可导致不良的母婴结局，而且，不良结局的发生率随着孕妇血糖水平的升高而增加^[1-2]。多中心研究同样显示：血糖管理良好者不仅可有效地减少母儿合并症，而且还会改善女性产后与健康相关的生活质量^[3-4]。高血糖孕妇血糖管理的目标是通过血糖监测，进行合理膳食及运动治疗，使血糖值接近正常水平，如血糖仍高于控制目标者，可加用胰岛素治疗。因此，孕妇血糖监测是妊娠期糖尿病(GDM)管理最重要的内容之一。本文重点介绍以下3部分内容：血糖监测的方法、血糖监测的频度和血糖控制的目标。

1、血糖监测的方法

1.1自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)

SMBG是血糖监测的基本形式。对于GDM孕妇来讲，也是最有效且实用的血糖监测方法。不同学者根据自己的研究结果推荐不同的监测时点，包括空腹、餐前、餐后。目前国内学者常用的监测血糖的方法包括两种。一种是每日监测7次血糖的“大轮廓”：检测0点、3餐前30min及3餐后2h血糖，可以全面了解孕妇的整体血糖水平，适用于GDM初次诊断时及餐前血糖控制不满意时的监测应用;第二种是每日监测4次血糖的“小轮廓”：测定空腹及3餐后2h血糖，该方法适用于GDM治疗过程中血糖的定期监测，可以了解血糖的控制水平并指导胰岛素用量的调整。De Veciana等^[5]进行的一项随机对照试验结果显示：对于需要胰岛素治疗的GDM孕妇来讲，监测餐后血糖比餐前血糖意义更大。餐后1h血糖控制在<7.8mmol/L的孕妇与餐前血糖控制在3.3~5.9mmol/L的孕妇相比，巨大儿发生率、剖宫产率、新生儿低血糖发生率均有所降低。亦有学者考虑餐后1h血糖更接近峰值血糖水平，而主张监测餐后1h血糖。笔者的经验是，可以参考GDM患者的口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结果，如果患者的OGTT仅表现为服糖后1h血糖异常，而空腹及服糖后2h血糖均正常者，监测餐后1h血糖更有利于反映血糖的变化。

1.2动态血糖监测(continuous monitoring of blood glucose，CMBG)

CMBG是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖^[6]。该方法较传统血糖轮廓试验更能准确反映患者的平均血糖水平，但价格相对昂贵，目前不主张作为常规监测手段，但对于血糖控制不满意，调整胰岛素困难者，动态血糖监测有很好的价值。

1.3尿糖及尿酮体

妊娠期女性肾糖阈下降，餐后易出现尿糖阳性情况，故不能单凭尿糖结果判断孕妇血糖控制情况。由于胎盘泌乳素(HPL)的脂肪分解作用，糖尿病孕妇易出现酮症，尤其亦发生在血糖控制不满意或过分控制饮食的孕妇，故需定期监测尿酮体，以便及时发现并纠正酮症。

1.4糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)

HbA1c为血红蛋白与葡萄糖进行的缓慢、不可逆的非酶促反应的产物，因红细胞的平均寿命为120d，故HbA1c反映近8~12周平均血糖水平。HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准，广泛应用于GDM孕妇的血糖监测及管理中，在病情评价、指导治疗及妊娠结局评价等方面均有一定的价值。

但是关于妊娠期HbA1c的正常值，目前尚无统一标准。O'Kane等^[7]测定493名孕期血糖正常孕妇HbA1c水平，95%参考范围4.1%~5.9%，早、中、晚孕期的平均值分别为5.1%、4.9%和5.0%，三者之间差异无统计学意义。Mosca等^[8]的大样本研究指出健康的妊娠期孕妇及非妊娠妇女HbA1c的95%参考范围分别为3.3%~5.7%及4.3%~6.2%(P<0.001)，其中共445名妊娠期健康孕妇分别在15~24周(126名)、25~27周(251名)及28~36周(68名)测得HbA1c的95%参考范围分别为3.5%~5.7%、3.3%~5.6%及4.3%~5.6%。

1.5糖化白蛋白(GA)

GA为葡萄糖与血清蛋白发生非酶促反应的产物，因为白蛋白在体内的半衰期约为17~19d，所以GA可反映取血前2~3周的平均血糖水平，可作为自我血糖监测及HbA1c的有效补充。对于评价糖尿病的短期血糖控制水平及治疗效果具有较高的价值。GA水平不受妊娠期红细胞寿命缩短、铁缺乏等因素的干扰，相比于HbA1c，可更真实反映血糖代谢情况^[9]。需要注意的是与血白蛋白的更新速度相关的因素对GA结果的影响，如肝肾疾病、甲状腺功能异常、肥胖等等。

2、血糖监测的频度检测

血糖的频率目前没有统一的标准。Langer等^[10]的研究显示：强化治疗组较常规治疗组巨大胎儿、肩难产、剖宫产率和新生儿低血糖的发生率均降低。强化治疗组的血糖监测方法：每日监测7次血糖(即3餐前、3餐后以及夜间休息);常规治疗组的血糖监测方法：每周监测1次空腹血糖和餐后2h血糖。近年来，随着广大学者对血糖控制经验的增加，更多的学者建议减少血糖监测的频度。Gabbe等^[11]建议GDM孕妇在饮食控制开始后，即应同时开始监测末梢血血糖水平，以了解治疗效果，可每日监测空腹及餐后1h或2h的血糖水平，在血糖控制良好后，可以减少频度。2005年及2009年两个关于GDM治疗的随机对照试验均采用的是每天监测4次血糖(包括空腹及3餐后血糖)的方法^[3-4]。目前的治疗经验是：应采用个体化的监测方法。对于病情相对较轻的GDM孕妇来讲，如果保持规律的饮食和运动，血糖控制良好的情况下，每周监测1天的4次血糖(空腹及3餐后)就可以达到满意的控制效果。而对于病情相对较重的DM合并孕妇，尤其是1型DM患者，血糖波动较大，低血糖的风险明显增加，应酌情增加监测频度。

3、血糖监测的目标

孕期严格的自我血糖监测对改善围生儿结局非常重要，多项研究显示：将血糖控制在适当范围内可有效减少不良妊娠结局。而孕妇血糖水平应当控制在怎样的范围才是最理想的，广大学者一直在进行相关的研究。而相应的学术组织也制定了相应的规范。1997年召开的美国糖尿病协会第四次国际GDM专题会推荐GDM患者血糖控制目标为：空腹末梢血≤5.3mmol/L，餐后1h末梢血≤7.8mmol/L，餐后2h末梢血≤6.7mmol/L^[12]。2004年，有学者研究了血糖正常孕妇的血糖轮廓，结果显示：42例血糖正常的非肥胖孕妇空腹血糖、餐前血糖、餐后峰值血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖及夜间血糖分别为(4.0±0.7)、(4.5±0.8)、(5.9±0.9)、(5.7±0.7)、(5.4±0.7)及(4.0±0.4)mmol/L;达峰值时间为(71.4±30)min。而15例血糖正常的肥胖孕妇血糖分别为(4.0±0.5)、(5.0±1.1)、(6.5±0.4)、(6.2±0.7)、(6.0±0.8)及(3.3±0.3)mmol/L;达峰值时间(88.0±31)min。同期，作者研究了GDM孕妇的血糖轮廓，结果显示：GDM患者的血糖峰值时间为90min，较血糖正常者延长^[13]。为进一步完善GDM血糖控制规范提供了依据。2005年召开的美国糖尿病协会第五次国际GDM专题会推荐GDM患者血糖控制目标：空腹末梢血5.0~5.5mmol/L;餐后1h末梢血<7.8mmol/L;餐后2h末梢血<6.7~7.1mmol/L。在此目标之下，仍有约小于11%的孕妇分娩巨大胎儿。高血糖与不良妊娠结局(the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO)研究结果显示：轻微的高血糖仍可导致母儿不良结局的发生。直至2012年，随着GDM新诊断标准的广泛应用，孕期血糖控制标准也应随之发生变化。GDM新诊断标准最大的变化在于空腹血糖的诊断标准较前明显降低。2011年3月第六届糖尿病合并妊娠国际会议上，不同学术组织推荐的孕期血糖控制标准有一定的差异，主要为空腹血糖的控制标准(末梢血糖测定)，餐后2h血糖仍建议控制在6.7mmol/L以下。但是关于孕期空腹血糖控制的推荐标准各国存在差异，例如：美国妇产科医师学院(ACOG)建议，孕期空腹血糖控制在3.3~5.0mmol/L，而加拿大建议控制在5.3mmol/L以下;以色列学者也提出，随着国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of Diabets and Pregnancy Study Groups，IADPSG)标准的应用，将诊断出较多的GDM患者，但其中多数患者病情较轻，可以在社区医院进行饮食管理和血糖监测，以减少不必要的医疗资源消耗^[14]。2012年美国糖尿病协会(ADA)推荐标准也进行了相应的改变。由于GDM与DM患者的病情程度及血糖特点的不同，2012年，ADA对GDM及DM患者孕期血糖控制标准给予了不同的推荐，具体见表1^[15]。

表1妊娠期血糖控制标准(mmol/L)

总之，GDM血糖管理的关键内容之一是血糖的监测，目前使用的方法有多种，可根据孕妇的具体情况酌情选用，使孕妇的血糖水平控制在目标范围，以减少母儿合并症的发生。

参考文献

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(2012-12-15收稿)