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中风历节病脉证并治第五/中风/按语（分型和鉴别）
正文：上课。
昨天讲了关于中风的两个条文，我是按照原文的本义，给大家作了一个介绍，后来我跟大家一起复习了《中医内科学》对中风的认识，就是后世，关于中风的病因，各个朝代是怎么从正虚风中，直到认识到现在的这个病因，比方说，象以张锡纯为代表的考虑到是气血上冲，直接犯脑，就是病位上认识到在脑了。
还有就是象王清任的（补阳还五汤）他认为病因是气虚血瘀，用了益气活血的方药，临床治疗有效。
现在我想结合原文，再进一步说一下，关于中风的分型问题，邪在于络，肌肤不仁，直到是麻木不仁，那么麻木不仁的这个现象，也叫做“小中风”或者是叫中风先兆，这个需要注意临床鉴别。
第一、最常见的动脉硬化性的麻木。
这都是患动脉硬化的患者，现在说中、老年人，不完全是在老年人、老年病上，现在大有年龄提前的问题。
特点就是，一侧上肢或者下肢，就是我们讲的“但臂不遂”或者指尖、肢端、舌尖的麻木，一般持续几小时或者数天。
象我在《绪言》里，还给大家讲过一个恶性肿瘤的病例，他首先出现的不是麻木，而是“即重不胜”，这就是先前可能是数小时，或者是几天，数天之内，他有一个先兆的表现。
动脉硬化病，就是我们最常见的，它会发展成“即重不胜”，从麻木不仁到“即重不胜”，甚至直接“中脏腑”了，这是第一，最常见的。
第二、麻木不仁。
我觉得，中毒或者营养缺乏，也会出现肢体的麻木。
这个比方说，中毒，包括乌头（乌头碱）、附子若中毒的话，也会出现唇舌的麻，或者是肢体、肢端的麻木，如果说有点瞑眩，如果不重的话，那是药物得效的表现，眩冥反映。
但是，这种麻木甚至出现呼吸困难，心跳加快，那可真就是得用解毒的办法了，我说这个，就是药源性的致病因素。
营养缺乏、营养不良，我看现在也挺多，有的小孩，特别是女孩子，为了减肥保持体型美，吃的少，逐渐逐渐就形成月经周期紊乱，甚至闭经，有的闭经长达半年、一年以上，在她而言，不觉得是因为少吃饭这么着，我认为，体型应该是健美，主食可以适当减少，但是营养一定要均衡，如果营养缺乏的话，她也会出现肢体远端的麻木不仁，这和我们讲的中风先兆是两回事，这是应该注意鉴别的，而且是临床常见的。
第三、就是感染引起的神经炎性麻木。
这个是除了表现为肢体的麻木、感觉障碍以外，还有原发病的特有症状。
比方，急性、多发性的神经根炎，这种由麻木感的病人，他首先出现的是发热，我们学校就有一位年轻的医生，参加医疗队到俄罗斯去，在哪儿他就是因为病毒性感染，可是那时候没有特效药，另外，治疗上也是费用很高，治疗稍微延迟了一下，结果就搞得不仅是麻木了，而且下肢行动几乎就是残废了。
当时看到病情控制不了的话，提前回国，现在他就是中、西医综合治疗，他长的确实很好，美男子，但现在行走的步态，和原来大不一样了，所以，这个一定要引起重视，感染引起的麻木，就是感染性神经根炎。
第四、还有一类，就是压迫性麻木。
这我亲身体会过，1984年的时候，我突然地，怎么站也起不来了，后来第一感觉，就是脚趾头，就是从臀部，就是坐骨神经所循行的部位，咱们，足太阳膀胱经循行的部位，一直到脚趾头，麻的就象过电一样，这可真是风驰电掣一样地疼痛剧烈，不可屈伸。当时拍片子，根本看不出来腰椎间盘有什么变化，从骨头上找病因找不出来，骨科的老专家告诉我，说：“你这是退行性病变，劳伤还是外？ ”
我说：“肯定是劳伤啦”。最严重发作的时候，就干脆不能翻身，也不能动了，就得是按照中医的牵引、推拿按摩进行治疗，我这个病现在已经10多年了，我就是保守治疗，我非常相信我们中医，对于骨节间病，治疗办法非常好，和我相同前后得病的一些人，有的人做手术了，结果手术后，他也离不开腰围子（护腰）。
我认为这个病，在护理上一定要减少弯腰，应该坐硬板凳，躺硬床，这些都得注意，就是护理要跟上，这个病是神经受压迫来的，所以，脊柱的骨质增生性的麻木，包括腰椎间盘突出症这些问题，都是，包括刚才讲的“风湿四病”，它以疼痛为主症，有的影响到神经，他也会出现兼哟麻木的，这是压迫性的麻木。
第五、再有，就是植物神经功能紊乱的。
上次讲百合病的那种异常感觉，这个中、青年人比较多发，这种麻木，它是部位不固定，病情也是时好、时坏，好的时候啥事也没有，要说犯病，他形容起来比谁都重，你要让他做一些相应的检查，却没有变化。
比方我刚才说，早期，即查血常规，类风湿因子，他得有白细胞升高，它得伴有发热的症状，你若查类风湿因子，它得有标志。
而这种植物神经功能紊乱型的，你什么也查不出来。他也有游走性疼痛的表现，但是部位不确定，这就属于植物神经功能紊乱症，所表现的麻木。
刚才我说，颈椎压迫，大概最常见的是颈椎病，颈椎病现在也挺常见的，因为生活节奏加快，劳动强度增强，或者总是伏案工作，使颈椎病更常见。
从“肌肤不仁”来说，需要鉴别诊断的就提示这么些，也是咱们中医门诊里面，最常见的问题。
还有我想说的就是“中经络”。
中风的“中经络”这部分，就是象腔隙性脑梗塞这种病人，大概找中医的不少，“腔梗”。这个发病率高，是一种常见的脑血管疾病，不象非得是猝然昏倒，他这未经昏仆，有的时候可能好好的，就是逐渐、逐渐地，病情进展到自己感觉不正常的时候，再去做CT，才看出是个“腔梗”，有的是多发性的，有的就是一点点，初起，比较轻微的。
所以，中经络，我讲的是属于“即重不胜”的，或者是运动有点障碍的这种情况，属于“不遂”的这一类，这个基本病因，就是持续性的高血压、高血脂，微动脉的粥样硬化，还有就是糖尿病的并发症，它必须具备糖尿病的病史。
昨天在复习中医对中风病的认识上，我们提到了关于“内伤积损”的问题，“内伤积损”我觉得要按照我们这次将的五行生克制化的原理，进行脏腑经络辩证。
首先说，为什么发病的年龄提前？咱们从《素问.上古天真论》能看出来，男子“五八肾气衰”，所以现在四十岁以下的人，三十几岁、三十八、九岁，就有动脉硬化，有的出现中风，这就是肾气衰是根本。
若是老年人，就是肾元不足，元气不足了，作为肾，先虚以后，对肝的功能影响就是水不涵木，因此高血压、高血脂这个问题，有的时候就得考虑，是源于肝阳、肝火，轻者是肝火上炎，重者就是肝阳上亢，所以，这个水不涵木，是木少滋荣这个情况，对肝木的影响，所以表现为咱们经常看到的症状，治法上，就得是滋水涵木，或者是清肝平木这样的一些治法。
作为母子之间的关系，就会影响到心，所以这个病位上，若是西医他就盯着心电图了，就去治心，他为什么没有咱们这个整体观，或者按照五行生克制化原理来考虑，使疗效更好呢。
我觉的这个“腔梗”的问题，就是最能结合我们前面讲的理论，再结合咱们对“中经络”的分析，我现在说，从肾影响到肝木了，肝旺证尤其常见，由肝木有影响到心了，是肝火的偏旺。
或者说，再有一类，就是心气大伤，有的时候，有的老年病人，表现为气阴两伤，冠心病、糖尿病，为什么气阴两虚型多见呢，我觉的和咱们的病机认识有关。
还有一个，就是心气大伤以后，作为心主血脉的，这个“发动机”、“司令部”这块出问题了，对脾、对宗气的影响是最直接的。
什么叫宗气？
这又是基础的知识，是以肺呼吸的、自然界的清气，积于胸中，胸为气海嘛，气到了胸中了，还必须得和脾胃生化的精微物质、精微之气聚于胸中，然后脾气散精，上升于到肺，肺才能够敷布，所以，宗气在胸，为气海，直接影响到脾，这个“宗气”实际上联系到脾土。
说脾土宗气不足，所以它无力推动“宗气”上升于脑，就是说，心气大伤以后，或者是气因两伤而发病人，他肯定宗气不足，宗气不足，它无力推动，宗气上升于脑。
讲《中医基础》的时候了解到肾通于脑，脑为髓海，为元神之府。现在说，如果宗气不能上升于脑，脑脉失养，所以，气血而血涩，或者气血而血瘀，清空失调，或者是是清空失润，这就是说，为什么崇尚益气活血法，以补阳五汤味典型的例子。这个是对于“腔梗”可以说是一个有效的基础方剂。
我觉得，这个疾病的全过程，和五脏之间的关系，正好和我们昨天所复习的中风的病因联系起来了，从整体出发来看待，而不是一段一段的，也不是从某一个历代医家，你说，我说，不知所云，谁说的对拿不准，我觉得按照张仲景从整体观念出发，看到人体内部的环境里面脏、腑之间是相互联系、相互制约的。这种从整体观念出发，我觉得，用来解释“腔梗”的主要病机，很有道理，给大家参考。
再一个就是，我刚才提到的，痰和瘀和谁搏结的问题，作为“腔梗”，就是风、痰、瘀为标。刚才说的五脏之间的关系，是正虚问题，标实，标实到那儿，是风和痰之间的关系，这就是从鳖甲煎丸给我的启发，开始重视痰、瘀，是我讲《水气病》篇的时候，讲“血不利在为水”这个水血互患的立论，我再回想鳖甲煎丸提到的，它之所以形成癥瘕痞块，是因为疟邪和痰、瘀互结。
现在讲中风的发病，为什么在治疗上，都想到了痰、瘀了，实际上原理即是张仲景的“血不利则为水”水血互患，也就是痰、瘀相关了，痰、瘀相关的理论。
在1981年，有一位叫董汉良的人，在《中医杂志》首先提出痰、瘀相关理论的看法，那篇文章对我启发很大，当时我的先生，正好做硕士研究生学位论文，课题就定为“痰阻、血瘀在中风发病与治疗中的地位”。论这个的时候，当时有些老专家提出疑问，脑出血还要活血化瘀吗？。
现在看来，真就是痰浊、血瘀在中风发病的过程中，或者说在整个过程不管是发病，还是治疗的过程中，的确占有重要的地位。现在我溯本求源，我觉的张仲景在理论上，这是一大贡献。在整个疑难杂症里面，他对病因、病机的认识，特别是对“本虚标实”的这样的病情的认识。
本虚后出现什么呢？本虚它要产生病理性产物的，病理性产物，它又是一个致病因素，所以，它会在临床上，出现各种各样的相应的症状，你要根据证候，再来辩证施治，有其证用其方，这是不一样的。
就“腔梗”来说，风、痰、瘀为标的问题，这就是在肝、肾、心，阴阳失调的基础上，比方说，情志不调了，这些病人往往，不管他是中年人、还是老年人，肯定他是有生活事件的严重刺激，情志不调，郁而化火，所以急性发病，首先表现的就是肝阳化风，肝阳化风的话。
昨天讲的，肝阳化风，如果出现神识的障碍，意识障碍，首先是“即不识人”他有短暂的意识障碍，有的就是几小时的，或者是还得几天，才能醒过来，这都不一样，现在的急救，比方西医的急诊，接诊的时候，病人有时候出现昏迷，他若真是脑栓塞，马上就用进口溶栓的药，所以有的时候这样的病人到不了咱们中医这就诊。
咱们就是看什么呢？“腔梗”以后的恢复期的治疗，或者后遗症在治疗，我说这个是不是咱们的实事求是的说，所以，语言蹇塞，口眼喎斜，半身不遂，这个阶段，有的时候，也是因为五志化火，特别是饮食失宜，他也不好好吃饭了，所以饮食失宜，伤及脾运，也是发病的因素之一。
还有就是怎么炼液成痰的，刚才说的是瘀血、阻塞。那么痰是怎么形成的呢？也是火炼津液，火炼津液就成痰，风痰阻络，上蒙清窍。我现在要问，昨天我在讲原义时，我只是说“邪入于腑，即不识人”是属于痰浊蒙蔽清窍，我说可以蒙蔽清窍，因为《中医内科学》里面讲，痰蒙清窍，神失清灵。
如果说，“入于腑”，咱们中医基础理论里有六腑，六腑落在哪一腑上，才能痰蒙清窍，这我昨天没有讲，算在咱们今天[按语]发挥的这部分，也就是从引申意义来说，应该是胃腑，胃腑，属足阳明经，多气多血之腑。
再一个，从经络辩证上，这个胃经的循行部位和心非常接近，所以到第九篇的时候，咱们要讲《胸痹心痛病》，它们怎么就会出现合病呢？ 有的时候心胃同病，就是因为它们的经络循行部位很接近，胃脉上通于心，所以风火上迫，气血逆乱，它就要扰及神明，就是我说的神失清灵，或者说痰蒙清窍，造成意识障碍。
关于“舌即难言，口吐涎”，强调了“舌为心之苗”脾开窍于口，是心脾欲绝，实际上，“诸阴脉皆连舌本”你说肾脉连不连于舌，所以，脏气绝，它就不达于舌下，就出现了“舌即难言，口吐涎”。
现在本科的教学就按照我们所讲的这四个方面，我拿“腔梗”的情况来给大家说，这个病情实际上有三种情况：
一、是实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证。
二、当病情迁延日久以后，那么它毕竟要伤阴了，就由实证转为虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来说，是辨病与辩证相结合，按照中风的机理，你再进行脏腑经络辩证具体分析，然后按照八纲辩证，分清虚实。
三、就是阴虚内动，虚火上炎，这个痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中夹实”的情况。
确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说“中医给我把把脉，你给我看看，给我说说”。告诉他，诊病时要四诊合参，为了你的病人负责，为了我开的方药疗效好，希望合作。
再一个，在用药上，特别是用补阳还五汤，对于高血压的病人要注意黄芪的用量，原方是四两黄芪为主药，象我们北方，一钱若是5克，4两就是200克，那两是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对 高血压的病人，每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从20克开始往上加至30克 ，如果真是气虚，特别是脾运不健的情况，见眩晕等症，那你可以用到1两，也不要暂时用2两，这病情本来就是一个慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，最常用量是20克 - 30克，25克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，它也有升的作用，特别是生黄芪。
我还曾经看过一个病人，因为那位女同志，她看的病和内科没有关系，她看的是妇科病，我是为了帮助她使炎症吸收，我给她用黄芪了，没有试血压，结果她才吃了一付药，她就找我们门诊来了，说，这个方我吃了以后头晕的不敢动。一试血压，真是血压升到了180mmHg，所以，从那以后，我对黄芪的运用，特别注意量血压，你要注意一下，因为个体差异，如果别人用这个量，肯定促进炎症吸收，没有问题，但她这就吃一付药，就头晕不敢起来，她到社区量血压升到了180mmHg，她来找我了，她平常不知道自己高血压。
所以，我从那以后用黄芪就特别注意，你若是取它补脾的作用，一定是用炙黄芪，你若想走表，你是利水，还是为了微发其汗，用生黄芪。比如，固表止汗，玉屏风散，那不是用生黄芪，配白术、防风。用黄芪的时候一定要注意血压问题。
益气活血，这是补阳还五汤的一个中心的意思，益气活血，那叫活血药，也可以适当的加一点，象党参、太子参，以推动宗气的运行。
对于肝阳上亢为主的病人，平肝和滋阴并用，这就防止它出现麻烦，用平肝和滋阴的药使它“阴平阳秘”，比方，咱们常用的天麻、钩藤、僵蚕、罗布麻，这些药，都属于甘、平之性，实际我愿意用，象杜仲、寄生等药，这本来是补肝肾的药，结果它本身就有降压的作用，象丹参这味药，但味药水煎液，20克到25克，实验研究证明，水煎液本身就有降压作用。
但是胃有寒的人，丹参要慎用，胃有寒的话，他对丹参特别敏感，因为丹参偏凉，你要活血的时候用丹参，少用或者你用温药给它佐一下，大辛、大寒之品要少用，免伤阳气，防止加重病情，因为气虚血涩。
再一个滋阴药的话，要使其滋而不腻的话，你就得用一点防止腻膈的药，滋阴的药，象枸杞子、天冬、麦冬、首乌、黄精，你就得配合一点防止气滞的药，象内金、麦芽、谷芽、神曲、山楂最好，生山楂本身既能活血祛瘀又能行气消导，生山楂，现在我看“活血药”里，象我说我们自己制的“脑得生”系列的药物，用生山楂，都是一两的比例，在方子里面，量是偏大的。
昨天我还提到了蛛网膜下腔出血的问题，大家可能感觉，蛛网膜下腔出血，它怎么能是中风的那一类呢？
这个原因主要是颅内的血管破裂，它有自发性的，有外伤性的两种情况，自发性的，有的时候是血管瘤，是生来俱有的，自己不知道，再么就是血管畸形，所以，它也是偶发的，但是，在偶发的当时，肯定是剧烈头痛，甚至于颅内压增高，伴有呕吐，接着就昏迷，什么也不知道了。所以，突然昏仆的这一类，马上也是能够出现，半身不遂，或者但臂不遂，那就得看血管破裂的程度，再一个，就是部位很重要，所以，咱们所说的在络、在经、入腑、入脏，和部位有关系。
原来我们一讲，中风的重症、较重症、轻症，怎么区别呢，就说猝然昏倒，得经过救治醒过来的这就是重症，若死过去，那就更重了，这是重症；说较重症，是未经昏仆，即见半身不遂，口眼喎斜，语言不利，这是较重症；轻症，就是讲的“喎僻不遂”，仅仅出现在颜面，或者是单肢的不遂，这就是轻症，这种分析，还是从现象的分析。
咱们如果结合《西医学》的话，你就明白了，和脑子出血的病位相关，总的来说，中风的这部分内容，尽管是短短的两条原文，但是临床的指导意义，包括在治法上的启发，很重要。
要不怎么叫作经典著作叫经典条文，或者是经典句子呢，让你背下来，到了临证的时候不慌，说“经典课”太难学，但是你要是理解基础上记忆，你在临床上就会不慌，心里有数，或者，反复看这样的病，你自己就能找出规律可循，因为张仲景交给你的就是证治规律，辩证施治的规律。
鉴别诊断
到现在为止我所讲的，因为马上要进入第六篇，要讲“血痹”有是涉及到肢体的感觉，或者是运动出现障碍的问题。
比方说，外湿，属于风湿性关节炎的这一类，它在病位上，强调在肌肉、关节，病因，按照《内经》所说的，风、寒、湿三邪杂至，合而为痹，它就是留着与肌肉、关节间的，在症状上，它可以是但臂不遂，也可以是肌肉风湿，也可以是骨节的风湿，因此它是疼痛明显， 我昨天给“痹证”的概括，叫做“手指掌握如常，举臂则痛楚不已”，或者说痛楚转甚。
这就是痹证，或者说外湿，从病位、病因、症状来分析，病情比较轻，尽管病程比较缠绵，或者病人当季节变化的时候发作，病人也觉得很痛苦，但是与中风病和历节病比较，为轻。
若是历节病，刚才说病位是在筋骨，特别强调肝肾先虚，气血虚弱，实证，还有胃有蕴热。也是风、寒、湿邪侵袭的病因。病位，一定是在筋骨，也涉及到肌肉和关节，因为它损害的部位特别是在关节及周围的组织，象韧带、肌肉，最终要肌肉萎缩的，所以，历节病，在病情上较重。在病因上，我已经说过了，内、外因。病机上，一定得是风、寒、湿邪，搏结于筋骨、关节，邪气久恋，就是这个邪气它不去，所以我说，它是发作期、缓解期交替，这么反复发作，气血肝肾更虚，更容易招致风、寒、湿邪的侵袭，所以，这样的一个恶性循环，会令筋骨、关节、肌肉均失其所养，所以它这个病，不管是病变的部位，包括内、外邪气的搏结程度，以及它的病变造成的关节肿大变形“独足肿大，身体羸瘦”，疼痛剧烈，或者是多关节的侵害，这些都说到了，特别是不可屈伸，僵直，不用，也是废用，所以致残。
中风的病位，就是根据病情的轻、重、浅、深区别，就是在络、在经、入腑、入脏，其病变部位从轻浅到深入的。当时认识就是正虚风中、正虚邪中，这个“风邪”，不应该单理解成是外部的风邪，应该把它当作外因的总称，所有的诱发因素，统称为“外邪”或者“风邪”，这个病病情较重，主症就不说了。
我再想说一下，因为刚才我讲强制性脊柱炎的时候，提到了广州中医药大学，广州中医药大学在疟病的治疗上可以说现在达到世界先进水平，由于时间关系，我没有讲，今天做一个补充。
中医界最先治疟疾的，是从哪里发现的方呢？当然《神农本草经》里面，最先提出“常山截疟”，我们学《金匮》的时候，就用常山苗了，就是出的蜀漆散，还是这个截疟作用，再就是葛洪的《肘后备急方》我说过了，它是治疗急症的一本小书，它那里面提到了“青蒿治疟”，在这个青蒿的研究过程中，提取了青蒿素，所以咱们临床上，青蒿素、青蒿甲素，在制剂上都已经很先进了，现在，特别在南疆边境线上的战争期间，曾经用我们的中药制剂治疗疟疾，获得大效，对照要就是奎宁，中药的疗效胜于奎宁，从那儿以后，广州中医药大学，面对的是东南亚各国，哪儿的疟病，比我们这儿较多发，其中有一位教授，他到西双版纳连续蹲了二十几年，就专门研究治疟病的药，第一位“五一劳动奖章”获得者，在在中医界里，就是这位对疟病研究有突出贡献的人。
他的贡献在于，研究疟病并发脑病，从中药方剂上摸索，最后做成制剂，现在已经发展到，做成象青霉素那样的粉针剂，点滴式的，在最开始的时候，他宁肯在自己身上试验，他的助手们都不忍心让他在自己身上试验，本来这个病就肆虐于人，暴虐，症状很痛苦的，他一定要在自身实验，因此，在中医界里，是第一位获得五一劳动奖章的人，这是咱们值得骄傲的一个方面。
他的成功，也给我们一个启发，经方里面蕴藏这很多还没有挖掘出来的宝藏，所以，《伤寒论》就从注家来说，它的文章做的比咱们《金匮》多出一倍还多，《金匮》大有研究的潜力。
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