张锡纯外感热病学术思想初探

张锡纯，清末民初中医学大家，中西医汇通学派的代表人物之一。张氏精研医理，衷中参西，实践求真，发明创新，在伤寒、温病及药物等学科有卓越建树，对外感热病，寻外因更强调内外因的结合；治疗上重扶正，时刻以祛邪不伤正为念；理论上发皇《内经》旨意，融合伤寒与温病学说并多有创见；临证组方，师古而不泥古，推陈出新，用药颇具心得，笔者在学习之余，对张氏在外感热病方面的学术思想归纳以下：

一、详审病因，重内外结合

行医之道，贵于能识本源。如医者不能审明病因病机，即使用药皆遵《本经》，也难以取效，甚至会延误病情、陨人性命。张氏深谙此理，非常重视审辨病因病机，如张氏《医学衷中参西录. 复相臣哲嗣毅武书》中所述：“一证之随时跟变，始终原不一致，贵以吾人之精神息息与病机相处。若少涉粗心，不能细审病机，即可误人性命。【1】”，张氏著作中所录制的每一医案必先列病因，详述患者发病经过，进而推演其病机，最后罗列方药。对病因病机的审察，张氏可谓细致入微、慎之重之，既细审外因，又重视内因，强调内因的主导作用，重视内外因结合致病在发病中的重要性，如《医学衷中参西录》载刘氏少阴温病案，患者发热，脉细微，精神昏愦，闭目蜷缩，烦人言语，张氏认为病因为内蕴实热、冬伤于寒，加之冬不藏精，肾阴素亏，寒伏于三焦随春令阳回而化热，且乘精亏不藏而窜入少阴，致肾阴心阳不能相济，成“热邪深陷，气化隔阂之侯”，用坎离互根汤加减（生石膏、野台参、生地黄、山药、玄参、沙参、甘草、鲜茅根）治之而愈【2】。又如 《医学衷中参西录.第三期第六卷》载一妇人得温病，咽疼，舌强直，心中热且渴，饮水不止，但脉竟沉细异常，肌肤亦不发热，张氏知温病多受于冬，至春而发，其病机自内向外，此妇人之脉竟沉细异常，乃因病机郁而不能外达之故，若医者要以其脉沉细而不敢用凉药，必然误事，故张氏舍脉从症而以寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）加减治之【3】。此等审因辨证仔细，药证相应之医案，于其著述中比比皆是，由此可见其对详审病机，内外因结合的重视。

二、培护正气，扶正以祛邪人之身与天地相应，天地之间，凛乎正气，人之性命昺于正气。《素问·刺法论篇第七十二》曰“正气内存，邪不可干”，《素问·评热病论篇第三十三》曰：“邪之所凑，其气必虚”,故人身必因阴阳失和，正气动荡，邪所伺以入，病乃由生。张锡纯深刻领会《内经》原旨，临症莫不重视正气，细辨阴阳所虚之处，用药调理阴阳，培护正气，扶正以祛邪，虽诊治外感疾病也多佐扶正之品，如《医学衷中参西录》中所言：“无论是春温还是风温，如兼有阴虚者，当发其表，皆宜佐之滋阴之品，峻补真阴，济阴以应其阳……【4】”。在运用汗法疗以温病时，独树“阴阳和而后有汗”之论，如《医学衷中参西录》曰：“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”【5】。张锡纯培护正气以驱外邪的理念贯彻于外感热病治疗的始终，如治疗太阳表虚有汗的桂枝汤证，张氏主张在桂枝汤基础上加生黄芪、防风、知母而成加味桂枝代粥汤，认为“桂枝汤证既因大气虚损，致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故于服药之后，即啜热粥，能补助胸中大气以胜邪，兼能宣通姜桂以祛邪……加黄芪升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫以代粥发表之力【6】”。对少阴伤寒始得脉沉腹痛者，在运用仲景麻黄附子细辛汤时加温暖补益之品，如熟地、山药、山萸肉、干姜、丁香等，由此可见，张氏可谓参透《内经》“正虚邪乘”及“精神内守，病安从来”深意者也。三、发皇古意，理法贵创新

历代大医莫不以《灵》、《素》、《伤寒》、《本经》为师，力求医道精进。张锡纯于中医之途，对古人所传，有所依循，药学尊《神农本草经》，医理尊《内经》、《伤寒论》，但他以实事求是、去粗存精的态度传承医术，每立一方，每用一药，莫无不详加考证，临证细心体会，如对石膏经考证和临床验证，认定煅用则失去寒性，不可用于热病，欲用于热病必须用生石膏，且可以研末吞服，对外感实热重证欲求速效须放胆重用，张氏称其疗效奇佳，“直同金丹”。

张氏精研《内经》，验之临床，有所感悟，创立了“大气之论”。大气者，天一生水，脏系命门，少火生气，息息萌动，乾元资始之气，合水谷之气，至胸中，独名大气，能撑持全身，为诸气之纲领；若有受外感，病情日久，耗损真阴，肾不纳气，或用药不当，过用疏泄破气之品，亦能成为大气下陷之危证；如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中所录之医案【7】，患者因惧其母谴谪，又受外感，而成温病；温邪本就耗气伤阴，再加上惧其母谴谪，《内经》有云“恐则气下”，“惊则气乱”，故成温病而兼大气下陷之症，其治疗以白虎加人参汤为基，以生地易知母，山药代粳米以扶阴，萸肉以救气分之上脱；随后更以升麻、黄芪、沙参麦冬等升补气分，而使患者痊愈。

张氏运用《内经》“天人合一”、“阴平阳秘”理论于外感热病诊治中，创造性地阐发了《内经》旨意，其论述可补偏救弊，其治法可垂范后世，如对《内经》“冬伤于寒春必病温”和“冬不藏精春必病温”，他结合天人合一的理论进行阐述，条理分明，令人耳目一新，认为“冬令严寒之气为寒水司天之正气，特其气严寒过甚，或人居处衣服欠暖，或冒霜雪而出外营生，即不能御此气耳”，感而即发者即为伤寒，感而不能即病，邪气潜伏于三焦脂膜之中，阻碍气化之升降流通，暗生内热，至春回阳生，触发其热，或更薄受外感以激发其热，则热则内发而成温病；“冬不藏精之人，必有阴虚，所生之热积于脏腑，而其为外感所拘束而发动，与内蕴实热者同也”。“冬不藏精者，其肾脏虚损，伏气乘虚而窜入少阴……其热郁于中而肌肤却无甚热，其在冬令，为少阴伤寒，即少阴证，初得宜治以黄连阿胶汤者也，在春令即为少阴温病，而愚治此证，恒用白虎加人参汤，以生地黄代知母，生怀山药代粳米，更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药【8】”。对温病脉阳浮而阴不应，不能作汗者，运用熟地、阿胶等大补真阴之品，加鸡子黄增少阴之液，助少阴之气上达，而使内陷之邪热外透，而立清补少阴之法门【9】；对阴虚内热患者，师《周易》泰卦，采天地交泰之意，创知母、黄芪药对以清虚热。

张氏对不合医理的学说大胆提出异议，如对解释桂枝汤证的“营分虚损即与外界相感召”及方有执提出的太阳病“风伤卫”、“寒伤营”、之说予以纠正，认为“人之营卫，皆为周身之外廓，卫譬则郭也，营譬则城也，有卫以为营之外围，外感之邪，何能越卫而伤营呼？盖人之胸中大气，息息与卫气相关，大气充满于胸中………捍御外感，使不得着体，即或着体，亦止中于卫，而不中于营，此理固显然也，………究之，风寒原不相离，即系伤风，其中原挟有寒气，若但中于卫则亦能闭汗矣，故所用桂枝汤中，不但以祛风为务，而兼有散寒之功也【10】”。

鼠疫之病，无论西医中医并无特效治法，张氏于临床察觉，患鼠疫症之初起者，心莫不烦躁，脉细微且数兼迟，精神颓败异常，目闭神昏，口舌发干且舌无苔如镜，其人咳嗽咽痛，肺燥之极，可至腐烂呕血【11】，正与少阴热证之重者同。有鉴于此，张氏从少阴病黄连阿胶汤变通出少阴清补法，创立了坎离互根汤（生石膏、玄参、生淮山药、甘草、野台参、鲜白茅根、生鸡子黄），治疗肺鼠疫症，取得较好疗效。对肺痨一病，西人、东人皆视为至险之症，张氏临症四十余年，治愈此病甚多，经其悉心研究，将肺痨治法分为自肾传肺者、自肺传肾者及肺肾交病而累及脾胃者三类，其治疗分别以大滋真阴为主佐以清肺理痰、治以清肺理痰为主佐以滋补真阴和肺肾双补兼顾脾胃【12】。

由此可见，张氏于古人治法不单有所尊，更有发挥；其于医理也多有创新，实为难能可贵。

四、组方尚简，用药多发明

     用药者如之用兵，用兵之道不在多少，在勇与精。张锡纯临证疏方，向来崇尚精简。就其著述《医学衷中参西录》全书所罗列之临证诊疗药方而言，所用药味鲜有多于十五者；张氏认为临证用药，需以能对症、能医病为主，若药味繁多错杂，非但如有幸治愈难究系何药之功，更难验药力之实际。其在《医学衷中参西录》中述及：“医家常用之药，愚恒不用，其不常用者，愚恒喜用。盖用药以能治病为宗旨……【13】”，张氏所用之药皆为其有所领会之品，其用药之体会亦多有发明，如他用白虎加人参汤，恒以玄参代知母，生山药代粳米，取其滋阴生水，调补少阴之意，如《医学衷中参西录.第六期第三卷.温病门》中温病兼劳力过度之医案【14】，案中患者因脏腑间先有积热，后因劳力过度肝肾阴分受损，又遭外感所袭，故张氏即以白虎加人参汤，易以玄参代知母，生山药代粳米，因“玄参色黑，味甘微苦，性凉多液，为清补肾经之药，又能益肾水以滋肝木【15】”，以之代知母可滋肝肾，清虚热，达到于退热中兼扶正气之效。

张氏组方用药也贯彻着他衷中参西的思想，吸取当时西医药的成果，大胆组方，创立诸多中西药合方和药对，如石膏阿司匹林汤、馏水石膏饮等，前者只石膏与阿司匹林相伍，治疗外感热病，猩红热、痧疹等见周身壮热口渴、苔黄、脉洪滑者，认为阿司匹林最善发表，可为透发痧疹之无上妙药，其凉散之力尽透于外，化作汗液而不复留中，阳明胃热未成腑实者亦可用；后者即前方加甘草，用蒸馏水煎药，治疗胸中先有蕴热，兼外感温邪，胸中烦闷异常，喘息，脉浮洪有力，舌苔白而未黄者，属于外感风寒者，可加麻黄而去阿司匹林。他对西药的药效也创新性地用中医的性味归经和产地特征进行解释，如对西药鸡纳霜，他认为“用鸡纳树皮熬炼成霜，其树生于南美洲，炼霜以其皮金黄者为上，制以盐酸名盐酸规尼涅，其性尤凉，为其为树皮之液炼成，故能入三焦外达腠理而发汗，三焦为少阳之府，故又能入胁下搜剔疟邪之根蒂也”。

张氏对药物的发明多见于他的“药物”一章中，对79味中药逐一详解，引经据典又结合临床体会，丰富和发展了中药学的内容，如对石膏一药，他认为“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”，其退热特点是“逐热外出，是以将石膏煎服之后，能使内蕴之热息息自毛孔透出……具有发表之性，以之煮汤又直如清水，服后其寒凉之力俱随发表之力外出。”薄荷，原为温病解表最良之药，张氏经考证认为“薄荷古原名苛，以之作疏，不以之作药，本经、别录皆未载之，之唐时始列于药品，是以伤寒论诸方未有用薄荷者”，张氏巧将麻杏石甘汤、大青龙汤之麻黄改为薄荷，用治疗温病，认为“薄荷味辛，气清郁香窜，性平，少用则凉，其力能内透筋骨，外达肌表，宣通脏腑，贯串经络，服之能透发凉汗，为温病宜汗解者之要药”，而提出“温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄”之妙论【16】。再如寒温外感诸症，大病瘥后不能自复，虚汗淋漓，甚至势危欲脱，发明山萸肉之用，以之代参、术、芪敛汗救脱，认为“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又能通利九窍流通血脉……且敛正气不敛邪气【17】……其补益气分之力远不如参，而其挽救气分之上脱则远胜于参，恒因肝之疏泄过甚而上脱，重用萸肉以敛肝使之不复疏泄，则元气之欲上脱者即可不脱”。由上可察，张氏临床组方崇简，用药贵精，多发古人所未发，遗高论于后世。

张锡纯于西医东渐之时，不但将中西医博采兼收，并且实践求是，精研创新，在外感热病因证论治等方面无不有所发明，于药性的体会和活用更胜于古人，其所发明之论、之方，至今留传不衰，其书、其术将永远成为中医后学的圭匕。

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