论 伏 气(2011-06-09 20:41:23)林亭秀
（北京中医药大学硕士研究生，100029） 关键词：伏气 所论“伏气”，首先，应与内伤杂病的“伏邪”相区别。清.王燕昌《王氏医存》中云：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、淤血、结痰、积气、蓄水，诸虫皆有之。……凡肢体酸痛、麻木，及梦魇、梦遗、痞块、症瘕、疝气、肿瘤、耳聋、目翳、鼻痔，一切对证药不效，皆别有伏邪，……”[1] 何为“伏气”，何又为“伏气温病”? 明代吴又可在其《温疫论》原序的第一句话就明确写出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿、乃天地间别有一种异气所感”，[2] 吴氏称之为杂气、戾气、疠气或疫气。它在感邪的当时并不发病，邪气潜伏于体内，这种潜伏于体内的邪气被称为“伏气”，而这种伏而后发的温病则称为“伏气温病”，属于外感热病的一种；其特点是：邪之中人，并不立即发病，邪气潜伏于体内，不具有临床症状，过一段时间后，或伏气自内而发，或伏气为时令之邪所诱发，也没有明显的表证阶段，初起即以里热证为主[3]。这可归属于现代流行病、传染病的范畴，也是明清温病学派研究的核心内容之一。 从现代的医学的角度，或许可以这样理解：致病源侵入人体之后，机体尚能进行正常的免疫应答，因此，感染当时并没有出现明显的不适症状，但病源一直存于体内，适逢气候反常、骤变，或机体免疫功能低下时，身体的内外环境发生了变化，病原便乘机滋生繁殖而发病。 学尚本源，有关伏气的理论最早肇源于《内经》中关于“四时所伤病”的论述。《素问. 阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泻；夏生于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。” 由是观之，“伏气”之意，在此初现端倪，确为后世先贤创立“伏气温病”的学说埋下伏笔，然其言未尽意，非今“伏气”所指，《内经》所述的四气之因，更伤五脏，虽为季节迟发之病，主要是指人喜怒不节，时令寒暑过度，养生违时，所奉者少。医者不应该将其作为发病定式以度将来之变，究竟人体发病与否还应当和病邪的聚散、正气的虚实、体质的强弱，还有时令的太过不及等临床综合的实际情况相结合。 “正气存内，邪不可干” 是《素问.刺法论》中的著名观点；《素问.评热病论》又云：“邪之所凑，其气必虚”。由此可见，病邪与病体，犹车之两轮，不可须臾离。“伏气”之发病与否，亦取决于正邪两种力量的对比。故《素问.金匮真言论》就载有：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。 将伏气理论用于解释温病的病机并加以阐发的，乃是晋代王叔和。他在编次伤寒论略例时指出：中而即病者，名曰伤寒；不即病，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极，重于温也。这样，王氏便以伏邪与否区分了伤寒、温暑不同的病机：两者虽然同是由于冬季感受寒邪，不即病者寒邪伏于肌肤，至春发为温病，并精辟地论述道：寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。这为后世的“邪伏少阴说”奠定了基础。 王叔和的“伏寒化温论”在后来临床实践中不断地得到了修正、补充和发展。北宋庞安时认为“伏气”是冬时中寒，随时而变病，而且有伏寒和伏热之分。他在其《伤寒总病论》中指出：“因春湿气而变，名曰温病也；因夏暑气而变，名曰热病也。因八节虚风而变，名曰中风也；因暑湿而变，名曰湿病也；因气运风热相博而变，名曰风温也。其病本因冬时中寒，随时有变病之形态耳。”庞氏首次在治疗上提出了温毒五大证治，主倡温病与伤寒分治。[4] 金代刘完素主张“六气皆从火化”；其正传弟子朱丹溪擅以“甘寒”之品滋阴降火；丹溪的学生王履在充分继承先师的学术思想和创新体系的基础上提出：“夫伤于寒，有即病者焉，有不即病者焉。即病者，发于所感之时；不即病者，过时而发于春夏也，即病谓之伤寒，不即病谓之温与暑……”；而且王氏认为“仲景之书，本为即病者设，不为不即病者设”, 其关于四时所伤病的研究成果，连同对伏温、伏暑与伤寒相鉴别的论述，对后世伏气温病的探讨产生了深远的影响。至此，温病学说逐渐开始从伤寒中独立分离出来。[5] 对伏气温病的病因，不少医家打破了六淫为病的窠臼。北宋庞安时《伤寒总病论》中强调一切外感热病的共同病因是“毒”，虽然“毒”有阴阳寒热的不同属性，临证表现与轻重缓急又有多种多样，但只要抓住“毒”，就抓住了一切外感热病的共同特性。进而庞氏认为伤寒的病因是“寒毒”，而“天行之病，大则流毒天下，次则一方”的异气则属于“温毒”。[6] 明代汪石山在其《证治要诀》中提出了与伏气温病相对应的新感温病的概念。 明末温病学派的创始人吴又可主以“杂气”为因，把“邪”的概念扩大深入到多种特异性致病物质。而清代刘吉人在《伏邪新书》中写道：“感六淫而不即病，过后方发者着，总谓之曰伏邪。……夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热。”，他把“邪”的概念由“伏寒”扩大为“六淫伏邪”与“疫疠伏邪”。 而对伏气病机的探讨，清初三大医家之一的张璐在《伤寒缵论》中提出“伤寒由气分而传入血分，温病由血分而发出气分”的观点，极大丰富了伏气温病的临证治疗理论。而三大家中的另一位医家喻昌则提出了冬伤于寒兼或冬不藏精的春温三例。清代杨粟山则集诸家之大成，并有诸多发挥和创见。譬如，他既接受了张璐所谓温病由血分发出气分的观点，又融会了吴又可温疫自口鼻而入、直趋中焦的看法，指出“……温病得天地之杂气，由口鼻而入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发。亦有因外感，或饥饱劳碌，或焦思气恼触动而发者，一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆火毒也。” [7] 这里明确阐述了伏气温病受病于血分、郁久而发的病因病机。就伏邪的病位，清代柳宝诒把伏邪的部位与外发的部位分而论之：论邪之伏，在于少阴；论邪之发，当以症候为依据，他说：“伏温之邪，从经络内袭。邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经期之虚而发，或挟新感之邪而发；其发也，或有三阳而出，或由肺胃……是温邪之动，路径多歧，随处可发。”[8] 张璐、叶桂等人主张邪伏少阴，发于少阳；俞根初、张锡纯等则以吴又可的“邪伏膜原”之说为基础，发展成为邪伏膜原少阳三焦说。[9] 明清以来，探讨伏气学说的另一个显著特点就是密切结合临床。对于伏气温病的传变与证治，以清代温病大家王孟英的论述最为详明。他在《温热经纬》中云：“伏气温病，自里出表，乃先从血分而后达于气分，故起病之初，往往舌润而无垢，但察其脉，软而或弦，或微数，口未渴而心烦恶热，即宜投以清解营阴之药，迨邪从气分而化，苔始渐布，然后再清气分可也。伏邪重者，初期即舌绛咽干甚有肢冷脉伏之象，亟宜大清阴分伏邪，继必厚腻黄浊之苔渐生。此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉，不能一齐外出者，虽治之得法，而苔退舌淡之后，逾一二日舌复干绛者，苔复黄燥，正如抽蕉剥茧，层出不穷，不比外感温邪，由卫及气，自营而血也。”[10] 王氏对伏气温病传变过程中舌苔变化的观察细致入微，为临床诊断提供了丰富的依据。众所周知，温病的舌苔诊断在临床中是至关重要的。上追溯到吴又可《瘟疫论》中救治朱海涛一案，见其舌上胎刺；后来，戴天章在《广瘟疫论》中提出齑粉苔是瘟疫病的重要标志之一；后至叶桂全面观察总结了温热病的舌苔舌色，使得验舌诊断逐渐变得与脉诊同等重要。而关于伏气温病的治疗，王孟英率先提出了“先治血后治气” 的治则。清末医家何廉臣据此提出了一个较为完整的伏气温病辨治体系：即从温病的类型上可概括为新感温病，邪从上受，必由气分陷入血分；而伏气温热，邪从里发，必由血分转入气分；就在同一伏火之中，又可分为燥火、湿火二大类型，因为湿火与燥火的邪气性质和临床表现，判然不同。从病势上，新感易治而伏气难疗，重病皆新邪引发伏邪者也。治疗上，认为邪伏既久，血气必伤，血气伤必钝而不灵，故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义。[11] 而几乎同时代的雷少逸在《时病论》中强调春温、风温、温病、温毒、晚发者俱有伏气，而其中以温毒最甚，云：“温毒者，由于冬令过暖，人感乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热”。雷氏主张温毒的治疗亦必先着手于凉血凉营、清热解毒。 随着时代的变迁，人类的疾病谱也在不断的变化。时至今日，“伏气”之中人，未必尽如前人所说的 “自口鼻而入”，其传染途径形形色色，可通过唾液、精液、血液、母乳、胎盘、皮肤及带菌的土壤和水等方式来传播。例如艾滋病，多发于同性恋、吸毒者，其病毒大多通过输血针头直入血分，或由于密切接触（性交等），有精液、汗液等途径传播，也能传入所谓中医的“营分”。若因房事过度、性欲妄动，乃至不正常的性生活（同性恋、狎妓）与人事之所能摇动其精（吸毒亦然），皆能耗伤肾精，造成肾不藏精的“正虚”状态。病邪秽毒循口唇唾液、精窍、阴道、汗窍、血液乘虚而入，伏于血络，内舍于营，成为本病发病之源；本病中病毒在人体的潜伏期较长，并且发病急骤，证情危重，可兼见长期发热，容易诱发各种出血症状，还容易合并各种急性感染及精神神经症状，这与“伏气温病”的特点相符合——邪从内发（——通过其他感染途径，包括性交等），必有血分转入气分，由里证而表证，易见温邪直犯营血、热毒炽盛、热盛动风，引起各种出血、邪入心包与高热之象。由是观之，本病当属“伏气温病”的范畴，其病因病机在于温邪热毒内伏营血，或长或短，发作时邪毒炽盛，直犯营血，由里出表，导致气营两燔、邪盛正衰，甚至是阴阳气血俱损而正气极衰——这就是现代医学所谓的获得性免疫功能缺失。该病以温毒为标，正虚为本，同时兼具了外感疫病和阴阳虚损病的两大类病理变化过程和临床病机的复杂特点，治疗起来非常棘手。所以我们说，艾滋病是人类健康的大敌。[12] 受此启发，对于无症状的HIV携带者，他们表面健康，无任何临床症状，但HIV抗体阳性，病人携带病毒，有传染性。此时，病邪虽已侵入人体，但正气尚未明显虚衰，病邪处于潜伏状态。根据本病的病因、发病机理及伏邪的特点，若能及时采取有效措施，积极防治，采用以提高机体免疫功能为主，抑制病毒增殖的方药，根据不同的证型，扶正与祛邪综合调治，则可能使疾病康复。这或许是一中西结合的突破口，能为众多的艾滋病患者和HIV携带者点燃一盏希望之灯。[13] 再如，乙肝是危害国人健康的一大疾患。该病流行范围之广、发病率之以高、传染性之强、危害性之大、罹患人数之多，是其他传染病所不能比拟的。而乙型肝炎表面抗原携带者（HBs携带者）又称为“无症状”乙型肝炎表面抗原携带者（ASC）或慢性表面抗原携带者，他们是乙型肝炎病毒赖以持续生存的宿主，对于乙型肝炎的传播和发病起着巨大作用。本病患者易诱发生慢性迁延性肝炎、肝硬化、乃至肝癌。因此对乙肝病的治疗日益引起人们的重视。 乙肝病的病主要是由于湿热疫毒侵袭人体，潜伏体内，不出现任何征候，或微觉不适；若逢劳倦、外感、或精神刺激等诱因，而后发病，亦当属“伏气温病”的范畴。病邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一面作伤阴耗血，其病机演变主要是邪毒内侵，伏于血分，逐步造成气血失调和阴阳亏损，而病毒能否侵入人体或潜伏体内，主要与人体正气强弱密切相关。[14…] 由此引申，对于众多的HBs携带者的治疗，或可进行如下探讨：参照伏气温病“邪伏阴分，待时而发”的发病学理论，以灵畅肝气、外达伏气为总纲，遣药组方应轻、清、灵。[15]同时，针对本病的病因病机，在临证用药时，以祛邪、扶正、调理气血相互配合，而各有侧重。既要抓住初诊时的辨证归类，又要注意治疗过程中机体内在的动态病理变化。因为“证”、“型”是动态变化的，证变，类型变，用药也变，因此，必须遵循辨证施治的规律，其中舌脉变化最为重要，这是治疗ASC的关键。[16] 如何使伏气化解、邪气外达，即临床抗体抗原指标的转阴至今仍然是中医药学界研究的重要课题。 综上所述，学术的生命在于百家争鸣，医学理论的发展亦依赖于临床实践。我们结合现代医学的相关内容，以伏气学说诠释当今疾病，古为今用，与时俱进，以期发挥出中医药之优势。 **********
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