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林某，1.5岁，男，2012年4月09日上午九时初诊。 高热（T39.5 ℃），恶寒，精神萎靡，烦躁易闹，咽喉肿痛，拒食流涎，面色潮红，小便黄短，大便溏薄，舌苔白腻，指纹浮紫。 查体：T：39.5℃ 、P146次/分、R 23次/分、BP未测。 精神萎靡，神志清楚，面色潮红，烦躁哭闹，咽红，双扁桃体Ⅱ度肿大，双扁桃体夹窝可见栗样斑点并可见2处溃疡面，约黄豆大，周围可见边缘整齐的红晕。 在市中医院血RT： WBC 7.1X109/L Ymph1.8x109/L Mid0.3x109/L Gran5.0X109/L RBC3.55x1012/L 淋巴细胞百分比25.1% 中间细胞百分比5.0% 中性粒细胞百分比69.9% HCT27.4% MCV77.3fL PLT156x109/L。 2天前既往有上感史。 该医院的医师诊断为： 1.手足口病（？） 2.急性扁桃体咽炎。 由于患者系我的亲人，当时就没有在那治疗，就直接在我这了。考虑患儿年纪小，输液不便，我就想到了自己的专业-中医。 从患儿的症状及结合检查，我初步辩证为：风温初起，邪犯卫分证。 法当辛凉解表、清热解毒，佐以利咽。 药用：生石膏15g、知母6g、金银花8g、连翘4g、淡竹叶6g、苦杏仁4g、青蒿6g、地骨皮6g、党参4g、薄荷4g（后下）、黄芩1.5g、生甘草2g。一剂。 加200ml井水武火急煎至100ml。每3小时冷服30ml,至晚九时许高热退至37.5℃，精神尚可，可以下地嬉闹，大便已行3次，粪质稀溏，嘱服小米粥加少许细盐频频温服。  二诊：已无发热（T37.0℃）精神较好，咽喉红肿已消大半，双扁桃体夹窝溃疡处已见缩小，周围红晕变淡，头部汗出较甚，考虑其汗出热邪便可有出路，未予给药，嘱其家长服小米粥自养之。 不料，第三日患儿又突发高热（39.8℃）、烦躁哭闹，精神萎顿，稍咳嗽，纳差拒食，尿少，大便稀薄，咽喉红肿，双扁桃体夹窝溃疡处较一诊时稍轻，周围红晕更显，舌苔白腻，舌根黄糙。 证属阳明气分热毒未清，气阴两伤。 予：生石膏25g、知母6g、金银花8g、连翘6g、淡竹叶6g、苦杏仁4g、青蒿6g、地骨皮6g、党参8g、麦冬4g、北沙参6g、蝉蜕6g、法夏4g、薄荷4g（后下）。 加井水150ml武火煎至90ml，频频温服，一剂后患儿精神渐复，发热退至37.5℃，尚可服一些流质食物，约在晚上11时许，患儿发热一退至正常（36.8℃），双扁桃体夹窝溃疡已渐渐愈合，周围红晕已退至正常肤色。 四诊：患儿精神活泼，诸证已无，咽喉处溃疡已愈合，原方加生淮山8g以养胃阴，继续服二剂，以期巩固疗效防其复燃。 按：这是我第二次接诊类似于手足口病的患儿，为什么说本病是疑似手足口病？患儿手足虽然未见疱疹，但从其发病的季节，及患儿有过上感史，口腔双颊处可见栗样斑点及溃疡，周围红晕，伴随高热不退，精神萎靡等症，却可考虑属本病的疑似病历。 第一例是较典型的手足口病患儿，其病程，症状，及各项检查都是符合本病的。几乎和教科书上相差无几，但由于当时自己没有什么经验，用西医的方法做了处理，但是效果也不是很好，未能治愈，转至上级医院做治疗。 此案虽未发展成本病，但亦不能排除，在治疗本病的时候，我也同样想到用西医的方法给予治疗，可是想到上次的失败经历，让我望而却步了，又由于患儿系自己的亲人，只能硬着头皮用自己学的几年中医来治疗。 在本案中，患儿高热，口疮，精神萎靡这三大症甚为棘手，首先高热是由于口疮引起，精神萎靡嗜睡则为口疮、高热、饮食不进拒食而起，三者互相影响，丝丝相扣。 正值春季，患儿由于感受风热外邪、上犯咽喉所致。随病机便开出以上诸方。 一诊我用了银翘散，白虎加人参汤化裁。 二诊用的是白虎加人参汤，竹叶石膏汤和银翘散加减。 三诊时，由于患儿伤阴过度，便加了北沙参、麦冬、地骨皮、青蒿等养阴之药，以滋化源；其中竹叶石膏汤乃家师用于高热，术后发热之常用方，其效甚好！ 在这个医案中让我有了以下几点体会： 1、我在看病的过程中，虽然是中医的根底，但还是被西化了，很时候都被囿于其中，没有什么开拓性的思维，满脑子都是用消炎药来对付，还美其名曰：中西医结合！真是可笑之极！ 就像此病，我个人认为还是中医拿手！抗菌之力度远高于西药抗生素，抗病毒亦大于西药，但应注意在给小儿运用中药时，其清热解毒药的剂量应该把握好，是否会伤其正、伤其胃、伤气阴！若一味攻其热便会耗其本，其后果将不堪设想！ 都说西医药副作用大，我现在认为，中医药如果没有更好的对病症进行辨证论治，害人亦不浅，甚至更甚于西药，我以为甚至可以改变患者本身的体质！以后当慎之，慎之！ 2.关于石膏，在本病治疗过程中起到了非常关键的作用，如果没有石膏的功用，我想此患儿的高热很难退却。在这个医案中我敢如此放胆的用石膏，全赖近贤张锡纯的用药经验。张氏善用石膏，谓其“凉而能散，有透表解肌之力，谓清阳明胃府实热之要药....即他脏俯有实热者用之亦效”，说“外感实热，直胜金丹”“温病之实热，非石膏莫解”，其用量，轻则一两，重则三两，以其“微寒质重，其性平和”。 3.在用方上，我第一次用白虎人参汤，想不到效果如此满意。此经验也是效仿张氏的经验的。张氏善用人参白虎，认为不仅实热，脉虚当用，即脉虽有力而不洪滑者也当用，“不必其人身体或有所伤损”始用人参，又谓“白虎不仅清热，而又有凉润下达之力”，故“凡遇有可下之证而可缓下者，恒以白虎汤以承气或以白虎加人参代承气....恒可使大便化其燥结，无事用承气而自然通且下后无不解之虞也”。 相关精彩文章回顾 要不，您也关注一下？ |
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