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刘炳凡综合古今医家及自己的经验，分析了白虎汤及其主药生石膏的临床宜忌。他说：《伤寒论》白虎汤共8条，此外，虽有白虎汤的现象而不用白虎汤者1条（第25条）。此条“服桂枝汤大汗出，脉洪大者（《玉函经》作'若脉但洪大者’，可从），与桂枝汤如前法”。陆渊雷云：“大汗而脉洪大，疑似阳明白虎症，然汗出为桂枝、白虎共有之症，脉但洪大而无烦渴壮热之主症，则非白虎证明矣”（《伤寒论今释》），故撇开现象抓住本质，仍与桂枝汤，解肌和营卫而汗自止，化气调阴阳而脉自敛。此与下一条同样“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”（第26条）应作鉴别。因为“四大症”是白虎汤的主要证治，上条从临界线排疑是借宾定主之法，示人要注意病的本质，不要为现象所惑。临证察机要善于在临界线上排疑。然而白虎汤的组成是符合辛凉重剂解热原理的的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦润以泻火滋燥，甘草、粳米和胃缓中，此有制之师也。刘完素加生姜2片以济其寒，张锡纯以党参代人参、以山药代粳米，亦甚恰当。如第168、169两条白虎加人参汤证，前条有“时时恶风”，类似桂枝汤证，后条有“背微恶寒”，类似附子汤证（第304条）。但这都是病的现象，而“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，乃白虎加人参汤的本持。为什么出现不协调的症状？汪苓友说：“时时恶风者，乃热极汗多，不能收摄，腠理疏，故时时恶风也”；钱天来说：“背微恶寒，口燥渴心烦者，乃内热生外寒也，与少阴证口中和而背恶寒者相鉴别，临证时注意寒热二字，若高热之时，不应寒而恶寒者极须深思”（此热高心弱的表现）。“时时恶风”“背微恶寒”等类似阳虚表证，但只要抓住舌上干燥与大烦渴饮水多的主症，就不难确诊。 有适应证必有禁忌证，白虎汤也不例外。如“伤寒，脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之”（第170条）。这条非常重要，特别是针对时弊而言。有许多外感热病，风寒者湿之邪郁而热，应该是“体若燔炭，汗出而散”（《素问·生气通天论》）。若忽视此理，以为是“炎症”“病毒”，开手即用苦寒杀菌、清凉解毒以求退热，反复使用，结果挫伤了人体的自然疗能，病不愈而反剧。仲景此条之示禁与“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，不渴者，服文蛤散……”（第141条），不啻为此等殊途同归的疗法作一生动的写照。可知这种冷水疗法，对于邪尚在表须从汗解的太阳表热阶段，是不适宜的。以此推之，现代的物理降温法如冷敷头身等也只宜暂用于阳明里热的高热阶段，如恶寒无汗的表热阶段也是不适宜的。噀灌变证的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韵伯说：“此等轻剂，恐难散湿热之重邪。《《金匮要略》云'渴欲得水而贪饮者，文蛤汤 主之’。即大青龙汤去桂枝加文蛤”。审证用方，“则此散而易彼汤为宜”，柯说诚是。“肉上粟起”为水寒外束，非麻黄不解；“弥更益烦”为郁热内伏，非石膏不除。这与大青龙汤外寒内热证，同一机制而小其制，且为麻杏甘石汤证到白虎汤证指出了演变规律，即麻黄证失治则发展为大青龙汤证，大青龙汤失治则发展为白虎证；汗下误用，则可出现“汗出而喘，无大热”等邪热壅肺的麻杏甘石汤证。这些方剂，清里以达表，石膏是首选。即使在“其表不解，不可与白虎汤”的同时，仲景还明确地指出“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之”（第170条）。谁说仲景只能治伤寒不长于治热病？热病属于广义的伤寒，观白虎汤是加减即可窥其鳞爪。没有比较就没有鉴别，《金匮要略》云：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”《伤寒论》曰：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。”（第68条）这两条比较，白虎证之恶寒，正如尤在泾所说：“热气入则皮肤缓，腠理开，则洒然寒”，其实质是表里热炽，与伤寒恶寒者不同，与第168、169条之“时时恶风”“背微恶寒”的病机是相同的。 但传形者多，传神者少。如1995年石家庄乙脑流行，诊为暑温之偏于热者，用白虎汤治之良效。次年长沙乙脑流行，按石家庄经验用白虎汤治之不效，察其原因，时在六七月间，当地雨水多，导致本病暑温之偏于湿者，李星鹄老医师用藿香正气散加减以治湿遏，他的秘诀是“不关门”，用卧地泥疗以治其高热，其理由是吸热而不冰伏。36例按法治之，2~3周全部治愈出院，无1例死亡及后遗症。此非方之不灵，实用之者不审证求因也。 白虎汤之主药为石膏，故后人有专门研究用石膏而著名者，清·陆定圃《冷庐医话》载顾松园治热深厥深，王孟英《温热经纬》载余师愚治热疫，均能独树一帜。近代孔伯华亦善用石膏，是从燥、渴、喘、呕四症着眼，在他的著作《时斋医话》详细分析说：“谙石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌（解表清热），生津液，除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛窍透出。按邹润安云：石膏随击乃解，纷纷星散而丝丝纵裂，无一缕横陈，故其性主解横溢之热邪（《本经疏证》）”。其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之，治伤寒头痛如裂，壮热如火，尤为特效，并能缓中益气，邪热去，中得缓而元气回，治肺热、胃热之发斑或热痰凝结更是要药。无怪乎徐亚枝谓“伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒”之白虎汤证，“里有寒，寒字当痰字解，与滑脉相应，与义较协”。王孟英谓“徐君此解可称千古只眼”（《温热经纬 ·余师愚疫病篇》），与孔说“热痰凝结”之病理产物，亦无不合。民间治“火伤风”目赤心烦，用灶心土烧红置钵内，加入栀子、石膏滓水澄清，服之良效。 可见读书之要，博采之多，在于活学活用，用石膏如此，用麻桂、硝黄、附子、干姜亦莫不如此。南齐·褚澄说：“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”（《褚氏遗书》）这种可贵的治学经验，对我们今天发掘、整理、提高中医学来说，仍是大有裨益的。（《中国百年百名中医临床家丛书·刘炳凡》） |
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