桂附地黄丸与金匮肾气丸临床应用探讨

桂附地黄丸与金匮肾气丸临床应用探讨

路军章  张蕾

中国人民解放军总医院中医科

 

摘要：桂附地黄丸和金匮肾气丸均为温补肾阳之经典方剂，临床应用极为广泛，但目前市场上由于此二药生产厂家不同，命名混乱，常被混淆，文章对北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产的桂附地黄丸和金匮肾气丸进行对比，从文献方解、辨证要点、适应病症、应用体会、注意事项5个方面对此二药进行初步探讨，以期对临床正确使用有所裨益。

 

《中华人民共和国药典》(2010年版)一部所载桂附地黄丸组成即仲景金匮肾气丸，而《中华人民共和国卫生部药品标准·中药成方制剂》第二十册所载金匮肾气丸实乃严氏济生肾气丸。

目前市场上此二药由于生产厂家不同，命名比较混乱，经常会有名称相同而成分不同的情况，本文所述此二药均由北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产桂附地黄丸成分为肉桂、附子(制)、熟地黄、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻，辅料为蜂蜜每丸重9g。金匮肾气丸成分为：干地黄、山药、山茱萸 (酒炙)、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子 (炙)、牛膝 (去头)、车前子(盐炙 )，每丸重6g。此二药均为温补肾之经典方剂，临床应用极为广泛，但同中有异，本文将从文献方解、辨证要点、适应病症、应用体会、注意事项5个方面对此二药进行初步探讨，以期对临床正确使用有所裨益。

文献方解

1．桂附地黄丸   此方源自《金匮要略》肾气丸。由肉桂、附子 (制 ) 、熟地黄、山茱萸 (制 )、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻组成。功能温补肾阳，治肾阳不足而致的腰酸脚软，少腹拘急，小便不利，及脚气，痰饮，消渴，转胞等症。

《千金方衍义曰：“本方为治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方。专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目”。“惟附子、肉桂能入肾命之间而补，故加入六味丸中，为补火之剂”。《医宗金鉴》曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。其目的在于“益火之源，以消荫翳”。方中泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，与温补肾阳药相配，意在补中寓泻，以使补而不腻，达到“阴中求阳”，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2．金匮肾气丸此方即济生肾气丸，又名资生肾气丸、加味肾气丸。出《济生方》。由干地黄、山药、山茱萸 (酒炙 )、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子 (炙 )、牛膝 (去头) 、车前子 (盐炙) 10味药组成。“治肾虚腰重，脚肿，小便不利”。

明代张：“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化阴中之真气。茯苓、泽泻、车前子、牛膝，以利阴中之滞，能使气化于精，即所以治肺也。补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者”

辨证指导

1．        桂附地黄丸和金匮肾气丸的共同辨证要点

此二药所治病症共同病机都是肾阳虚，舌体胖大或舌质淡嫩，舌苔薄白或水滑，脉沉细或无力是辨证必备条件。其次肾阳虚的症状主要有畏寒肢冷(或伴有小腹怕冷，大便溏稀 ) 、性及生殖功能减退 (出现阳痿、早泄、遗精、性冷淡、甚至导致男女不育不孕等 )、腰膝酸痛、喘促等症状。或有诸症但见—二症便是，不必悉具。

2 ．桂附地黄丸和金匮肾气丸的鉴别要点

桂附地黄丸用肉桂配熟地黄，金匮肾气丸用桂枝配生地黄，且多牛膝、车前子二药。生地黄性寒凉，而熟地黄性温，肉桂味辛甘，性大热，长于纳气，引火归原，守而不走，为治命门火衰之要药，桂枝味辛甘而温通经脉、走而不守，助阳化气之力较强，故桂附地黄丸温性明显强于金匮肾气丸，其温补。肾阳的作用更强；而金匮肾气丸在补肾阳的同时更加偏于化气利小便，利水之功远大于桂附地黄丸。对于肾阳虚而水肿，小便不利之症效果更好。徐大椿称此方为“俾肾脏阳回则湿不妄行，而蓄泄有权，浮肿、泄泻无不退矣。此补火利水之剂，为。肾虚肿泻之方”。

临床辨证时鉴别要点在于小便利与不利。“肾者水脏，主津液”，肾阳虚不能气水液不能下输膀胱，出现小便不利(量少) ，或外溢于肌肤为水肿，或聚饮于肺为喘咳，或走大肠而发为泄泻，此时用金匮肾气丸；《医略六书·杂病证治》曰：…肾脏阳虚不能统湿，而淫溢中外，泌别无权，故浮肿、泄泻、小便短少焉。此补火利水之剂，为肾虚肿泻之方”。肾阳虚失去蒸腾作用，不能使水之清者上升，则水液由肾直趋膀胱，轻者尿频、小便清长，重则出现饮一尿一，甚至消渴，此时用桂附地黄丸。另外，肾阳虚，开阖失司，关门不利，则出现小便淋漓不畅、点滴而下甚者癃闭，宜用金匮。肾气丸；关门失阖，则出现遗尿或尿失禁，宜用桂附地黄丸。

应用体会

1．        老年病兼有肾阳虚证，可以辨证使用此二药

我国已步人老龄化社会，衰老既是一种病理变化，又是一种不可避免的生理过程。衰老与肾密切相关，肾气虚损是衰老的根本原因。张景岳认为，“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”；“五脏之真，唯肾为根”。人到老年，由于肾气衰弱，不足以滋养五脏六腑，致使人体正常的生理功能减退，乃至出现病理变化，从而导致老年病的发生。

老年患者临床多表现有腰酸、腿软、耳呜、健忘、疲乏易倦、怕冷、夜尿多、尿后余沥未尽、性欲减退等一系列肾气虚乃至肾阳虚之象，而桂附地黄丸与金匮肾气丸为补肾气补肾阳的经典药物，同时兼有健脾益气养肝补血之功，如《医经溯洄集》著：'八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者此也。夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也；用诸药佐之者，山药之强阴益气；山茱萸之强阴益精而壮元气；白茯苓之补阳长阴而益气；牡丹皮之泻阴火，而治神志不足；泽泻之养五脏，益气力，起阴气，而补虚损五劳，桂、附立补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也”。因此这两种药物可以作为很多老年病的辅助用药。

2．        对于年过40之人，可作为预防性用药

《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八肾气盛……三八肾气平均……五八肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”，突出说明肾的精气主宰人类的生长、发育、成熟和死亡的整个生命过程。4 0岁以后，肾气开始逐渐衰退，此时大多数人可能尚无明显症状，但中医非常重视治未病，也就是未病先防，这时服药效果更好，可以延缓衰老。

现代临床应用

据现代药理研究，桂附地黄丸有效参与下丘脑的调节，作用于下丘脑垂体肾上腺素轴，性腺轴，增强上述两轴的功能，涉及神经内分泌调节机制，改善内分泌，同时有降血糖、降血脂、增强免疫功能、扩展中枢性及末梢性血管、改善微循环、调节植物神经系统作用、延缓衰老等作用。金匮肾气丸的主要药理作用有调节膀胱内压力，改善肾功能、利尿，改善代谢，改善神经功能，调节免疫等。

文献报道男性精子缺乏症患者以桂附地黄丸内服，连服3个月，女方妊娠占2 1．2 ％；12 1例特发性造精功能低下的男性不育症患者用桂附地黄丸内服，3 个月为1个疗程，女方妊娠者占34．6％。     

岳英等用桂附地黄丸治疗精神分裂症患者使用抗精神病药物后出现的高催乳素血症，血清催乳素浓度下降2 0．1％。

吴佳寅用济生肾气丸治疗前列腺炎，对照组用适普泰，两组总有效率分别为87．88％， 54．69 ％，治疗组患者排尿症状明显缓解。

田利军等”用济生肾气丸治疗特发性水肿，总有效率9 4％。应姿用济生肾气丸治疗女性功能性水肿，总有效率95．6％。

王琳用金匮肾气丸治疗糖尿病 (对照组优降糖 )，治疗组和对照组有效率分别为94．32％， 83 ．8 2 ％。黄召谊等用金匮肾气丸治疗糖尿病，对照组给予格华止合舒降之治疗，结果治疗前后两组组内比较，血糖、血脂、脂联素、瘦素、游离脂肪酸、血清一氧化氮及血浆内皮素差异有显著性意义(P <>．05 ) ，两组之间同期比较差异无显著性意义。提示用金匮肾气丸治2型糖尿病合并高脂血症患者，能有效地降低血糖，调节血脂，增加一氧化氮、脂联素及瘦素水平，降低血浆内皮素和游离脂肪酸的水平。

刘辉在基础治疗哮喘急性症状缓解后中药组采用金匮肾气丸辅助治疗，对照组无其他辅助治疗。结果：中药组总有效率96．43 ％，对照组总有效率80．00％，两组比较，差异有统计学意义 (P<>．01) 。

孟庆芳等治疗肝硬化腹水对照组用肝泰乐，治疗组在此基础上加用中成药大黄蛰虫丸、附子理中丸、金匮肾气丸，治疗组和对照组总有效率分别为86．49％， 59．46％。

赵振等口服金匮肾气丸治疗老年轻度认知功能障碍，对照组口服尼莫地平片，3 个月为1个疗程，采用神经心理检测量表评估病人的认知功能，结果两组认知功能均有改善，治疗组优于对照组 (P<>．05 ) 。

注意事项

此二药偏于温补，如有口干口渴，舌红无苔或少苔少津等阴虚火旺之证或者口苦、脘腹胀满、便秘、舌苔黄腻等肝火、痰热、食积之证禁用。

桂附地黄丸因含附子，有外感表证者禁用。因附子为妊娠禁忌药，孕妇忌服。因与白及、白蔹、半夏、川贝、浙贝及瓜蒌“相反”，不能与以上药物及其中成药 (如牛黄清心丸、柏子养心丸、香砂养胃丸等 ) 同时使用。同理，桂附地黄丸因含肉桂，与赤石脂“相畏”，故不能与赤石脂及其中成药 (如安神赞育丸、抱龙丸等) 合用。

此外，现代研究肉桂、山茱萸均含有鞣质成分，与磺胺药合用可增加肝毒性及肾脏损害；山茱萸含有有机酸，与水杨酸类药 (如消炎痛) 合用，可增加后者在肾脏的重吸收，加重肾毒性；含钾量较高的泽泻如与洋地黄药物合用，降低后者效力，影响治疗效果；如与保钾利尿药合用 (如安体舒通、氨苯喋啶)则会导致高血钾；含生物碱的附子、泽泻等如与阿托品、氨茶碱、咖啡因等合用，会致毒性增加，与氨基糖苷类抗生素 (如庆大霉素、丁胺卡那霉素)合用，可增加后者对听神经的毒性。因此与含有以上成分的西药应尽量避免同用。

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 ( 收稿日期： 20 11年11月 20 日)