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小编按：伤寒六经的实质到底什么？目前尚无定论，也难有定论，恽铁樵说:“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”我个人觉得就是 有三派，一派认为与黄帝内经中描述的六经相符，还有一派是根据张仲景的描述来阐述六经，当然还有一派是综合在前人认识的基础上并结合自己临床理解解释六经。这三派之间常互不承认、会互相讨伐。在结合自己临床实践应用伤寒方，不得不提方证相应，伤寒大家刘渡舟指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”而胡希恕先生则高唱“辨方证是辨证的尖端”，黄煌老师也说：“经方的最动人之处，是有方证”。那么好了，这个六经的作用最终应该是用来指明方证的方向或者目标的，所以说医家所理解的六经不同可能是各家认识的角度或者临床经验的不同，但是不妨碍临床辨方证。兴江博士结合危重症临床经验，认为《伤寒论》六经实质是重症感染，是人体对重症感染后不同阶段的描述。在太阳、阳明、少阳这三阳阶段，以重症感染炎性反应为主，病性属实; 而在太阴、少阴、厥阴这三阴阶段，则以重症感染后的脏器功能衰竭为主，病性属虚。在这样的理解下，应用经方方证治疗危重症则有了方向。 5 《基于 CCU 重症病例解读伤寒论》六经实质 对于《伤寒论》六经实质，从古至今，一直众说纷纭，令人 莫衷一是。有主张六经为经络学说，有主张脏腑学说，有主 张“六经分区地面”学说，有主张六经为“表、里、半表半里的 阴阳组合”学说，有主张“六经非经”论，还有主张从《说文解 字》等角度进行考证，其他还包括“五运六气”学说、“六经时 相”学说、“三胚层”学说，“气化”学说等。但也有学者认为，六经实质“是什么”令人捉摸不透，不如先搞清楚方证“怎么用”更为实际。 传统对六经实质的解读方式虽有助于理解部分患者的 病机变化规律，但依然存在众多核心问题得不到有效解决，并不能明确判断疾病严重程度，更不能有效揭示预后与转归。例如，少阴证实质是什么? 为什么少阴多死证? 为什么少阴多血证? 少阴寒化的实质是什么? 少阴属虚寒证，寒化 可以理解，但为什么又会出现少阴热化? 其实质又是什么? 一旦临床诊断为少阴病，在什么情况下会出现死证，又在什么情况下会出现血证? 为什么厥阴病篇会成为千古疑难? 在厥阴病篇，为什么会出现寒热错杂? 现今多将寒热并用的 经方归属厥阴合理吗? 为什么历代医家对厥阴病篇讳莫如深，避而不谈? 对六经实质的解读，直接影响对《伤寒论》条 文内涵的把握。 据前所述，“伤寒”的实质是某种特殊病原菌感染导致的急性热性传染性疾病，而《伤寒论》的实质是张仲景面对这种 急性热性传染性疾病的发生、发展的不同阶段形成的治疗策 略和论述，是针对该急性热性传染性疾病以及其并发症进行的治疗经过，《伤寒论》的实质就是急危重症。因此，《伤寒论》六经实质是重症感染，是人体对重症感染后不同阶段的 描述。在太阳、阳明、少阳这三阳阶段，以重症感染炎性反应 为主，病性属实; 而在太阴、少阴、厥阴这三阴阶段，则以重症 感染后的脏器功能衰竭为主，病性属虚。 其中，太阳的本质可能属于感染初期的恶寒发热阶段，相当于炎性反应的初起。太阳主开，在经络学说里面，足太 阳膀胱经主一身之表，无论是太阳伤寒表实证还是太阳中风 表虚证，均是指感染初起的证治，这与传统的中医认识有相通之处。 阳明的本质可能属于感染中期的但发热不恶寒阶段，相 当于炎性反应的中期或极期，包括现代医学的稽留热、弛张 热等热型。阳明主合，在经络学说里面，足阳明为胃经，手阳 明为大肠经，不论是阳明经证，还是阳明腑证，不论是胃火炽 盛，还是热壅大肠，均是火热盛极于内，这与炎性反应明显的病理变化有相似相通之处。 少阳的本质可能属于感染后的寒热往来，其炎性反应可能波及肝胆系统，相当于炎性反应的初起、中期或极期，包括 现代医学的间歇热等类型。少阳为枢，在经络学说中，足少 阳为胆经，其病机变化及病位可能与胆有关。 太阴的本质可能属于感染合并的消化系统衰竭阶段。 在经络学说中，足太阴为脾经，其病机变化与病位可能与脾 有关。 少阴的本质可能属于感染合并的休克状态，包括感染性 休克、心源性休克、脓毒症休克、低血容量性休克等类型，包 括感染合并的心力衰竭、肾功能衰竭等并发症。本院 ICU 齐 文升主任擅长治疗脓毒症，据其临床所见，认为少阴证的实 质是脓毒症休克。而笔者长期在 CCU 工作，临床所见，少阴 证以心源性休克、急性左心衰、急性心梗后心衰、心肾综合 征、急性肾损伤、尿毒症多见。为什么会在“伤寒”过程中出 现休克? 重症感染可能是其始动因素。因为少阴证属于休 克阶段的危重症，一旦救治不及时，大多预后不良，因此“少 阴多死证”。另外，休克更是启动 DIC 和多脏器功能衰竭的 重要因素，因此在少阴证阶段多见血证，这就是“少阴多血 证”的原因。有学者认为，非洲埃博拉出血热属于《伤寒论》少阴病范畴［11］。且病情一旦步入 DIC，在治疗上非常矛盾， 其死亡率极高。在 CCU 亲眼见过太多感染性休克、心源性 休克、低血 容 量 性 休 克 等 各 种 原 因 引 起 的 休 克 后 继 发 的 DIC，出现全身花斑而亡的病例。在经络学说中，足少阴为肾 经，手少阴为心经，其病机变化与病位可能与心肾相关。在 这一方面，中西医的病理机制有相通之处。 厥阴证的本质可能属于休克后继发的多器官功能衰竭阶段，包括心、肝、肺、肾、胃肠。在 2. 1. 4 项中，已对《伤寒 论》“厥”的内涵已经进行了深刻剖析，认为其可能属于“感染性休克”“冷休克”范畴。在 CCU 中，经常见到脓毒症、多脏衰患者的心电监护上心率从 140 次 /min 逐渐下降，手足由 热转凉。因其病情危重，病理生理机制复杂，在症状上多表 现为寒热错杂。倘若不是在重症监护病房，普通门诊极难见 到如此典型的重症患者。而一旦疾病步入厥阴证，往往病情 极其危重，死亡率极高。历代医家都会将之列入“死”“不 治”范畴，即使高明如医圣张仲景者也会望洋兴叹，束手无 策，推辞不治。因此，后世的历代注家可能也不愿意在其医 案或者批注中浓墨重彩描述其不治之症，对此多讳而不谈。这也是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》之所以会成为千古疑难 的重要原因。值得注意的是，绝对不能因经方中含有寒热错 杂的药物，就将其归属于厥阴范畴，否则有本末倒置之嫌。 有学者主张“明六经，识方证”，然而，研究发现，“六经 是看出来的，而不是辨出来的”。在查房之际，经常通过捕捉 患者的一个动作或者一个神情，就能够判断出其所在的六经 状态。 另外，正因为《伤寒论》六经实质是重症感染，而温病的本质也是感染，也是炎症，因此，历代关于伤寒与温病学派之 争在本质上是能够统一的，其在辨证诊断及治疗上自然有融会贯通之处。 本文主要内容发表在中国中药杂志 2018-06 点击参考阅读《伤寒论》与急危重症系列 |
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