疑难承气汤证的辨别使用2-《伤寒杂病论》学习笔记194 

阳明病大承气汤证，如果脉象与症状不相符，往往是体内血气虚，与治疗阳明病攻下的方法矛盾，是一个难治的病状。

原文：

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

“阳明病，谵语，发潮热”，这是阳明热证，谵语，发潮热（必有大便硬），从症状看，如果脉象沉实的话，就是大承气汤证，不过 “脉滑而疾者”，滑为血实，疾为气奔，乃里热犹带散漫之象（刘瑞瀜），出现脉证不相符的情况，不宜使用大承气汤，故用“小承气汤主之”，其实就是因为脉证不相符，只能用小承气汤试验。正常使用的小承气汤量是六合，不足以本证，“因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之”，一升比原来小承气汤的六合，已经增加了一半以上，如果出现放屁现象，说明肠道受堵得以转气，可以继续用小承气汤攻下，因为此时气转而糟粕欲下，所以继续服一升以促大便下行；若服汤一升后不转失气，腹中毫无动静，说明中气无转运之机，就不可再服用小承气汤，当静观病变，以定进退。“明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”，脉反转微涩，是里虚的脉象，血气内虚之象，这是邪气不衰而真气反被夺，下也不是，补也不是，故为难治，绝对不可再用大、小承气汤攻下。

大承气汤请参阅《伤寒杂病论》学习笔记188。

小承气汤请参阅《伤寒杂病论》学习笔记188。