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100，是每个做学生努力追求的数字。在新年伊始，有机会提前学习第100个新病例，感谢平台的信任，感谢武汉市医疗救治医院放射科樊艳青主任的辛苦付出。通过病例学习，能够让我们整理思路，提高综合认识，我个人感觉这是提高我们学习效率的有效途径。新的一年已经开始，祝愿大家开心、顺利，心想事成。 病例100点评 一、临床病史特点： 男性患儿5岁，间断发热3个月。患儿于2016年4月开始间断咳嗽，咯绿脓痰，伴发热39℃，按“上呼吸道感染”治疗一周后症状好转，但仍然间断性干咳，5月底咳嗽加重，拍片示“左肺实变”. 二、实验室检查及气管镜: a) 血沉：77mm/h b) C反应蛋白测定84.8mg/L c) WBC:6.31x10^9/L RWC:3.78x10^12/L d) 淋巴细胞比率12.2%，单核细胞比率：14.2% e) 淋巴细胞绝对值0.77x10^9/L单核细胞绝对值0.90x10^9/L f) 痰普培 药敏：一般细菌 g) 结核分枝杆菌DNA测定阴性，结核分支杆菌RNAceding阴性 支气管镜：左主、左上叶粘膜溃疡，大量黄白干酪物阻塞管腔。 三、影像学表现： 入院CT，左肺门淋巴结肿大，左肺下叶大片状实变影，密度不均匀，可见低密度液化坏死区，实变肺组织内可见多个小空洞样改变及局部支气管扩张、囊腔样密度。 抗感染、抗病毒、抗真菌、抗结核治疗一个月后，复查CT，左肺病变明显加重，左肺大片实变，内部见较前片范围更大的低密度坏死区，左侧胸腔似见积液影。右肺上叶后段见斑片状磨玻璃影，边缘模糊不清。 四、分析思路： 间断发热3个月，在临床症状加重后发现左肺下叶大片实变，一个月后病变明显进展，进展速度较快，加上临床症状为高热、略绿脓痰，CRP增高以及结合支气管镜检查，从影像学及临床综合分析基本排除儿童常见的肿瘤性疾病如胸膜肺母细胞瘤和IMT。 左肺下叶先天性肺隔离征较常见，增强扫描患侧可见异常体动脉供血，体或肺静脉引流，有助于鉴别诊断，该病人未进行增强CT扫描，但从一个月后左肺上叶明显进展，应常规考虑感染。 那我们要从感染性病变来入手，病变内见液化坏死区及小空洞样改变、局部支气管扩张、小的囊腔，应该想到的常见感染为肺脓肿、肺结核、真菌。影像学上肺脓肿多为较大的厚壁空洞，多发生于远端支气管，病变多邻近胸膜，早期即产生胸膜反应，引起胸膜粘连，也可产生脓胸或脓气胸。小儿继发性肺结核少见，其中大叶性干酪性肺炎多见于婴幼儿，常累及一个肺段甚至整个肺叶，肺内可有不规则多发空洞。该病人结核分枝杆菌DNA测定阴性，结核分支杆菌RNAceding阴性，影像学也不支持结核，故肺脓肿和肺结核基本可以不考虑。真菌感染多为肺内多发空洞和结节影，可见“晕轮征”，空洞内可见少许内容物，“空气新月征”为真菌性肺炎的中晚期改变，该患儿病程较长，均无上述影像表现，而且病人抗感染、抗病毒、抗真菌、抗结核一个月均无效，而且病变范围明显增大，病人间段性干咳，是否要考虑耐药菌或者支原体、衣原体感染，抗感染病例未提供具体抗生素类型，不知是否应用大环内酯类抗生素。 病程较长，左肺下叶大片状实变影，密度不均匀，可见低密度液化坏死区，实变肺组织内可见多个小空洞样改变及局部支气管扩张。治疗一个月后，复查CT，左肺病变明显加重，左肺大片实变，内部见较前片范围更大的低密度坏死区，左侧胸腔似见积液影。我们是否应该考虑耐药菌感染或者支原体、衣原体感染所致的坏死性肺炎？ 支原体肺炎的特点: MPP临床特点：1.临床轻，影像重；2.此起彼伏；3.病程较长，常规抗炎效果不佳。 MPP的影像学表现包括肺内间质炎症、肺泡炎症、肺门及胸膜改变。肺内间质炎症为本病的基本病变，表现为支气管、血管周围纹理增粗，“轨道”征和“袖口”征，病变呈局限性或弥漫性分布，以内中带为重。肺泡炎症依肺泡受累的范围而异，可为斑块状、节段至大叶性实变，密度高低不一，单侧较双侧多见，本病大多兼有肺间质和实质炎症，而以一种病变突出。 坏死性肺炎： 坏死性肺炎是一种解剖学诊断的概念，多发生在肺炎链球菌、产PVL的耐药金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎支原体、厌氧菌等，临床症状重，除肺内实质浸润、肺组织部分坏死外，可合并患侧胸腔积液、支气管胸膜瘘等。 坏死性肺炎的定义目前多认为符合以下几点可诊断：（1）临床有重症肺炎表现，以发热、咳嗽、大量脓臭痰为特征。（2）全身症状重。（3）影像学见肺组织炎性浸润并形成多发小空洞，直径﹤2.0cm或并发肺组织梗死、支气管扩张、脓气胸。（4）实验室检查有明确致病力强的耐药菌或多种细菌混合感染，包括厌氧菌感染。（5）发展迅速、预后差。 MPP所致的肺内组织坏死较少见，其影像学特点国内报道较少。 宋蕾、彭芸等报道儿童坏死性肺炎支原体肺炎影像学表现特点主要为：肺内病变以实质炎症为主，表现为肺内节段、大叶性实变，密度不均匀，单侧肺脏受累为主，两侧肺脏发病率无较大差异，MSCT可显示实质病变内不规则片状低密度区，伴或不伴含气空腔影，空腔的大小、数目、位置可随时间不同而表现不同，增强扫描可明确显示肺内实变及坏死区以及胸膜增厚、胸腔积液。治疗后复查，肺内实变及坏死区可逐渐吸收，空腔影可消失，局部残留较少纤维索条影，胸膜改变可吸收、好转。 上述临床及影像特点与本病例提供的临床及影像演变相吻合，符合坏死性肺炎支原体肺炎的诊断。 以下为文献病例：
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