苓甘五味姜辛汤证治集要

苓甘五味姜辛汤
   
茯苓12g  甘草9g  干姜9g  细辛9g  五味子7．5g  上5味，以水800ml，煮取300ml，去滓，分三次温服，每次lOOml。
  (功效)温肺散寒，蠲饮止咳。
  (主治)肺寒支饮，胸满咳嗽，遇冷更咳，咳吐清稀痰，舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。
    (临证加减)
    1．久咳者，酌加紫菀、款冬花、桔梗、杏仁、川贝等。
    2。老年体弱者，酌加冬虫夏草，生黄芪、党参，以补益。
    3．呕哕或痰多者，加枳实、陈皮、制半夏，以降气止呕，燥湿化痰。
    4．咳甚者，加杏仁、海浮石、款冬花，以降气止咳。
    5．冲气上逆者，加桂枝，以平降冲逆。
    6．气滞脘胀者，加陈皮、砂仁，以行气消胀．
    7．脾虚食少者，加党参、神曲、白术，以益气健脾。
    8．形寒肢冷者，加制附子、肉桂，以温之。
    9。湿重苔白厚者，加苍术、生苡仁、藿香、佩兰，以健脾利湿，芳香化浊。
    10．细辛用量之我见：细辛的用量，历代多谓不超过一钱，在临床实践中，以不同剂量的细辛配合其他药物治疗某些疾病，收到了较好的效果。认为细辛虽有小毒，但辨证明确，亦可大量应用。①大剂量(15—20g)用于治疗阳气不足，寒湿久蕴，脉络痹阻之腰腿疼痛，取其辛散温中而镇痛的作用；②中等剂量(10g)用于治疗风寒束肺所致咳嗽、哮喘等证；③小剂量(2—5g)用于治疗头痛、齿痛、风湿痹痛，又可治疗鼻渊、痢疾，其疗效显著．[吉林中医药，1982，(1)：48]
   11．张仲景运用细辛及其剂量之探讨：《伤寒论》运用细辛6方(包括真武汤加减)，细辛用量最重者乌梅丸为6两，最轻者真武汤为一两，一般用二三两。《金匮要略》用细辛方，一般用二三两，最轻者赤丸方一两．观二书凡用细辛于汤剂者，在1一3两之间，约今之3~10g。而用于丸剂则量较汤剂为轻。如乌梅丸共工。味药，总量达258g，其中细辛18g。按每次服用丸数计算，则所含细辛量甚少。赤丸计4味药，总量11两，约合今之33g，细辛占1／10强，约4g，其丸如麻子大，每服3丸，则每服赤丸所含细辛量亦甚少。余于临床治疗腰腿痹痛，于方中配细辛，每在6~20g之间，并无何弊。现代药理实验证明，细辛挥发油可引起动物呼吸麻痹而死亡。可证宋代陈承单味细辛为末服过钱致死记载的确切性。[四川中医，1987，f6，：2]
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
    茯苓12g  甘草6g  细辛9g  干姜9g  五味子7．5g  半夏7．5g  杏仁7．5g    上7味，以水1000ml，煮取300ml，去滓，分3次温服，每次服lOOml。
  (功效)宣通肺气，化饮祛痰。
  (主治)肺寒支饮，痰多清稀，胸闷呕逆，心悸头眩，头面虚浮，其形如肿，舌苔白腻，脉沉弦滑，尺部无力。
    (临证加减)
    1。痰饮家平日咳嗽者。此方以栝蒌实代半夏，白蜜为膏，用之甚效．[类聚方广义]
  2．咳嗽用本方效不显时再加桔梗即见效。
  3．本方加苓甘五味治阳虚痰饮。
 
   苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
 
茯苓12g  干姜9g  细辛9g  五味子7．5g  半夏7．5g  杏仁7．5g  甘草9g  大黄9g    上8味，以水1000ml，煮取300ml，去滓，分3次温服，每
次lOOml。
    (功效)化饮降逆，清泄胃热。
    (主治)寒饮内停，咳嗽痰多，胸满，呕逆，心悸头眩，面赤口干，小便微黄，大便干燥，舌苔白腻而中心微黄，脉沉滑。    (临证加减)
    1．本方加葶苈子治支饮
    2．本方加桔梗、化橘红治水饮犯肺。

苓甘五味姜辛汤
　　【组成】
　　茯苓四两(12g)，甘草三两(9g)，干姜三两(9g)，细辛三两(5g)，五味子半升(5g)。
　　【主治】
　　寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。
　　【正文】
　　用法：上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
　　方歌：苓甘五味姜辛汤，温阳化饮常用方，
　　半夏杏仁均可入，寒痰冷饮保安康。
　　功用：温肺化饮。
　　运用：
　　1．本方为治寒痰的常用方剂。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑为证治要点。
　　2．若痰多欲呕者，加半夏以化痰降逆止呕；兼冲气上逆者，加桂枝以温中降冲；咳甚颜面虚浮者，加杏仁宣利肺气而止咳。
　　3．慢性支气管炎、肺气肿属寒饮而咳痰清稀者可用本方。
　　注意事项：因本方药力较峻，凡中气不足，脾肾阳虚、孕妇等，皆应慎用。

茯苓四两，甘草三两，五味半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升（去皮尖）
 
此方为治冲气上逆之咳喘，其人形肿，但不呕不渴者而设。该方以苓甘五姜辛夏治喘满而降冲气之上逆，用杏仁降气以治身肿。徐忠可说：“形肿为身肿也，肺气已衰不能遍布，则滞而肿，故以杏仁利之，气不滞则肿自消也。”
 
【喘证】丁xx，女，19岁，工人，1983年3月21日初诊。咳喘气短已二月余，为受凉后引起。咳喘，吸气时困难，胸部憋闷，有时面部发紫。全身轻度浮肿。时觉腹部有气上冲胸咽，冲到咽部，则咽痒不适，遂之出现咳喘。所诊两肺均有干湿罗音。苔薄白，脉滑数。辨证：冲气上逆，肺气失降。治则：降气平喘。处方：茯苓12克，甘草9克，五味子24克，干姜9克，细辛3克，半夏9克，炒杏仁9克，服六剂，咳喘止，浮肿消。

苓甘五味姜辛汤之注释
　　冲气即低，而反更咳、胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂加干姜、细辛以治其咳满。(《金匮要略》)
　　【注】
　　冲气即低者，谓服苓桂五味甘草汤后上冲低降也。而反更咳云云者，虽上冲降下而反更咳嗽、胸满之意。此所以以下申述不得不用本方之理由也，即于此证，虽宜用苓桂五味甘草汤，因无上冲，故去桂枝，以有咳嗽、胸满，故加干姜、细辛以治之之意也。
　　苓甘五味姜辛汤方
　　茯苓7克，甘草、干姜、细辛各5.5克，五味子8.5克。
　　煎法用法同前。
　　苓甘五味姜辛夏汤之注释
　　咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者，复纳半夏以去其水。(《金匮要略》)
　　【注】
　　丹波氏曰：「按此节当以细辛、干姜为热药也，作一段看，咳满即止，是姜辛之效着也。然药势燥胃，故发渴，而下焦之水亦随而发动，此际更宜苓桂五味甘草汤者，意在言外矣。服之以下是承上节治其咳满之句，服之咳满即止，当发渴，而反不渴者，言心下为有支饮也。渴反止，宜从赵氏注(赵注服汤后，咳满即止，三变而更渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，反不渴者，为支饮之水蓄积于胸中故也)读为反不渴，程氏亦然。此支饮与青龙汤证不同。所谓冒者，即前条时复冒之加重也。复纳半夏，所以驱水饮，止呕逆也。」
　　苓甘五味姜辛夏汤方
　　茯苓7克，甘草、细辛、干姜各3.5克，五味子8.5克，半夏11克。
　　煎法用法同前。
　　先辈之治验
　　《续建殊录》曰：「一男子郁郁不乐，咳嗽短气，动摇则胸悸甚，上气微呕，不欲饮食，小便不利，盗汗出，时时抢于心下，或胸中痛，与苓甘姜味辛夏汤加人参。服药后，诸证渐退，逾月痊愈。」
　　求真按：「苓甘姜味辛夏汤加人参者，为苓甘姜味辛夏汤与人参汤合方之意也。」

　桂苓五味甘草汤--------------唐宗海
　　桂苓五味甘草汤出自〈金匮〉痰饮咳嗽篇，本治阳虚夹饮冲气上逆之证，虽是经方，熟知而善用者不多，今得唐宗海关于本之论，自感尚有点意思，录出与同道共享，并加深对本方之理解，以广其用。
　　文曰：仲景此方，原治水气凌心，心下悸，冲气上逆，奔豚，阴火上冲咽喉，颊赤等证。后人多不得其解，陈修园思力超越，谓此桂苓化膀胱之气，以甘草补土，土以克水，以五味敛气使归于肾。此解已属高妙，然犹解其所当然，而未解其所以然也。知桂枝之化气，而不知乃肝经之药，知五味之纳气，而不知五味亦肝经之药也。盖以五行之理言之，肝主疏泄，在上则能疏其土，使化水谷，在下则能泄其水，使消水谷，子泻母之气也。所以膀胱肾中之水，得桂而化，得五味其气归根。五味敛木，木不泻母之气，所以气得归根。此少理知者。吾今汇通中西之法，窥究内难之精，不惜千言万语为之辩白，要使轩岐救世之书，彰明较著于天下，而不为众惑所乱，斯大幸耳。
　　唐宗海再论桂苓甘草五味汤
　　唐氏之于此方可谓情有独钟.优倡用于水气凌心之心下悸证,其曰:水气凌心,火被水克,则心下悸,宜桂苓甘草五味汤.方后再次对本方作解,且较上解更畅晓.有异曲同工之妙.一并录之如下:
　　文曰:水气凌心而为悸动,法当助心之火,利水之邪,桂枝色赤入心以助其火,茯苓味淡入脾以利其水,盖治水者,莫如补土,故加甘草以补之. 罢?莫如肝,肝逆则挟肾气上逆也,再用五味以敛之.肝不逆,土有权,心火宣明而不受克,肾水化气而不泛上,则无水气凌心之病.总之,火交于水则化为气.论已详总论中.
　　肾气丸,用桂,附,地黄,枣皮等以治其水,亦补其火.是以滋水者化其气也.是方用桂.苓等利其水,以宣其火,是以化气者,利其水也,一补一泻,均得气化之理,学者所宜参考.
　　唐宗海三论桂苓五味甘草汤
　　以上唐氏皆从水气凌心释方,而本方原出自<金匮>痰饮咳嗽病篇,与咳饮相关.对此唐氏有论及方解,一并录之.
　　其曰:肾者,水脏也,每一伤寒,则动水气,逆则为饮,为咳,宜小青龙汤,桂苓五味甘草汤.其方解曰:寒侵于外,水动于内,外发寒热.内有咳嗽,用桂枝以散寒,茯苓以利水,五味收之,甘草和之,而寒去内热亦解矣.
　　关于论桂苓五味甘草汤之近代研究
　　据药理研究,桂枝有强心,增加心输出量的作用;茯苓的乙醇提取物有使心收缩加强的作用,五味子具有"适应原样"作用,能够调节血压中枢,使低者升,高者降,并能增强肾上腺皮质功能;甘草具有肾上腺皮质激素样作用.可使患者体重增加,体力增强.食欲增加,血压增高,上述四味药合用可强心补肾,升高血压,故治疗低血压有良效.
　　附:桂苓五味甘草汤验案两则
　　其一,何某,素患痰饮,复感寒邪,遂而咳嗽气喘,肢肿如脱,倚息不得卧者十余日.服以小青龙汤及真武汤加姜,辛,味治不效.旋请四医会诊.拟济生肾气丸亦无效.皆以为不起矣.一日,其侄邀余决逝期之迟早.余窥其容颜,尚有生机,治之得法,犹可永年.余思此病.系水饮夹冲气上逆,遂与桂苓五味甘草汤加赭石,苏子.四剂后,竟得安卧.肿亦渐消.后以苓桂术甘汤加五味子以收全功.(湖南中医医案选)
　　其二,桂苓五味甘草汤治颜面皮肤炎小X节X,56岁,初诊.自述昨日在院里除草时,出现右颊发红,皮肤发干且稍有痒感.查病者肤色浅黑,体格腹力中等,脉弦,舌体干湿适中,苔白.血压:165/80.既往因肾结核单肾摘除,时有失眠,月经于数年前已断.
　　治疗:先予温清饮精制剂5.0五日量服用.不料药后患部发热,赤红更甚,因此又按"面翕然如醉状"转方桂苓五味甘草汤,结果三日后彻底治愈.
　　按:本案之治系用俗所谓类比法也,(类比亦可称取类比象或比拟法,具有猜测推理之特点,是根据两者对象之间在某方面相似而推论出它们在其它方面也可能相似的一种逻辑方法,用之得当,每收意外之效,为经方运用诀窍之一)虽是类比亦必有其理,初治用温清饮乃从血热论治.其治从实,病不减反甚,后者用桂苓五味甘草汤是从虚论治,虚实不同.故收效迥异
　　茯苓4两，桂枝4两（去皮），甘草3两（炙），五味子半升。
　　方剂主治
　　青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。气冲还有阴火，故红枣（甘热）改用五味子（酸寒）。


　　临床应用
　　①冲气上逆（《上海中医药杂志》1984；6：31）：陈某，女，4O岁，1979年10月26日来诊，因情志因素致阵发性脐下悸已8个月，每日发作3-5次，发作时自觉从少腹有气上冲、胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷腿软，步履困难，近1月来症状加重，头痛畏光，视力减退，发作完毕，一切如常，苔薄白，脉滑数有力。冲气上逆，治拟平冲降气，桂苓五甘汤主之。茯苓，桂枝各12g，甘草9g，五味子24g，共服21剂，诸证消失，随访2年，未复发。

②气厥（癔病）（《上海中医药杂志》1984；6：31）：范某，女，60岁，每因生气出现脐下悸，惊恐气短，四肢发冷，遂即昏倒，小便失禁，甚时每日发作5-6次，历时半年余，西医诊断为癔病，苔薄白，脉滑数有力，辨证为气机逆乱，蒙蔽清窍，发为气厥。方用茯苓、桂枝各12g，甘草9g，五味子24g，服6剂后，除略有心悸外，余证悉平，继服24剂病告痊愈，随访无恙。
　　【方证研究】 寒气郁肺，痰饮内生，饮随浊气上逆，则多唾口燥；寒遏阳气而不能温煦，则手足逆冷；肺气不能通调于下，浊气从下上冲，则气从少腹上冲胸咽；寒气充斥，肌肤不得阳气温煦，则手足麻木或不仁；肺不通调水道，则小便不利；寒饮浊气逆乱于上，则头目眩晕；阳气因寒郁而壅滞不行，则面翕热如酒醉（心荣于面也）；寸脉沉，尺脉微均为寒饮郁肺气冲之征。其治当温肺化饮，平冲下气。
　　方中桂枝温肺化饮，通阳宣气，助肺气以通调水道。茯苓健脾渗湿制水。五味子收敛肺气，使肺气下行以肃降，调和肺气宣降，平喘止咳。甘草益脾肺气，和中气。
　　苓桂术甘汤在脾位湿晕玄气冲心。苓桂枣甘汤脐下悸，气冲心，心动。苓桂五味甘汤气冲心悸带咳嗽喘。冲咽喉，颊赤。
　　气冲 苓桂。心悸，桂甘。脾湿头晕目眩，苓术。阴火面郁热咳嗽喘，五味子。脐下悸小便不利，红枣。得到苓桂枣甘汤，苓桂术甘汤，苓桂五味子汤。