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近日，《Heart》杂志发布这样一则病例：中年男性骑行事故后出现胸痛、低血压、颈静脉怒张，该作何诊断？需要做哪些检查？ 患者男性，近五十岁，林中快速骑行撞树后出现剧烈胸痛、进行性呼吸困难，入院时焦躁不安，面色苍白，大汗淋漓。核心体温35.5°C，呼吸35次/分，血压90/50 mmHg，脉搏110次/分。体格检查示胸骨多处擦伤，颈静脉怒张，听诊心音低钝（图1A），血乳酸水平4.4 mmol/L (正常＜2.0 mmol/L)。高敏肌钙蛋白T 0.142 mcg/L (正常＜0.005 mcg/L)。心电图及胸部CT图像见图1B、图1C。 图1：A:多处胸部擦伤；B:心电图；C:胸部CT 问题 该患者最可能的诊断是什么？ A. 累及右心室的下壁心肌梗死 B. 心包挫伤与填塞 C. 心脏震荡 D. 主动脉撕裂 解析 正确选项为B。 体格检查见胸部皮下血肿，提示高冲性胸部创伤；低血压、窦性心动过速、颈静脉怒张及乳酸升高提示梗阻性休克；胸部CT排除心肌及大血管破裂，但高度提示心包积液。经胸超声心动图（TTE）显示心包填塞（图2），左室功能保留，未见瓣膜损伤。心包穿刺出650 mL血红色液体后，患者血流动力学恢复正常。 图2 高冲性胸部损伤后，应考虑创伤性心包积液伴心包填塞，它们是心脏挫伤的严重表现。心脏挫伤是由于非贯穿性胸部创伤引起的结构性损伤，因为症状非特异，诊断具有一定难度；特别是，在多发损伤患者中易忽视胸骨损伤。必须对患者行动态心电图和肌钙蛋白检查。为评估患者心室功能，迅速排除瓣膜损伤、心肌破裂、心包积液，需行TTE检查。 心脏震荡是钝力作用于心前区后改变了心肌的电稳定性，触发心室纤颤的一种致命性心脏损伤。 因冠脉血栓形成、破裂、痉挛造成的创伤性心肌梗死病例鲜有报道。梗阻性休克应排除右室心肌梗死。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联凹形ST段抬高，同时无反向ST段压低，提示急性心包损伤，易被误诊为下壁心梗。此外，P-R段显著压低也是心包炎的特异性表现。 中心静脉压升高可防止血管破裂和低血容量性休克。然而，大血管破裂或夹层是高冲性胸部损伤的严重并发症，必须迅速排除。 来源 Jerrold Spapen, Stijn Lochy, Vincent Michiels. A shocking bike accident. Heart, 22, July, 2018. |
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