来源:北 纪泉 肘关节恐怖三联征的诊疗策略 Terrible Triad of the Elbow
肘关节的高能量损伤会引起尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节后脱位,当这三者同时出现时成为“恐怖三联征”,提示此时的损伤比较严重,重建修复需要技巧和时机。通过熟悉肘关节解剖和生物力学,可减少并发症提高肘关节功能,让“恐怖三联征”不再棘手。
定义 1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)即肘关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。 7例在手法复位石膏固定后发生再脱位,治疗上5例进行了桡骨头内固定修复,4例进行了桡骨头切除,3例进行了外侧副韧带修复,均没有进行尺骨冠突的固定; 5例在手术后发生再脱位 (包括全部 4 例桡骨头切除的患者 ) ,3例被评定为早期治疗失败。 国内2005年
病因
对损伤机制和解剖认识不足 治疗方法错误 肘关节不稳定 关节僵硬 ……
背景 肘关节骨折脱位三联征并不常见——少见病 以前临床虽有些病例报告,但多散在于肘关节脱位、桡骨头骨折 (如伴有肘关节脱位则为第Ⅳ型桡骨头骨折 ) 或尺骨冠突骨折的文献 直到2002 年才由Ring 和Pugh等将其列出进行单独论述。因此以前对这一损伤的认识并不深,治疗效果多不满意
Güven O. 'Terrible triad' or 'unhappy triad'? J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):318. Groh GI, Rockwood CA Jr. The terrible triad: anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus. J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jan-Feb;4(1 Pt 1):51-53.
损伤机制 肘关节三联征多发生于年轻人,是肘部严重的高能量创伤,由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起,属于复杂肘关节骨折脱位的一种。 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力,如坠落和车祸等。
肘关节的解剖
生物力学 Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究。结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系; 肘关节屈曲90度受力,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位; 肘关节屈曲 60度受力,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位; 肘关节屈曲 30度、过伸 15度受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位; 冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程 度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另外,冠突骨折的发生均同时伴桡骨头或桡骨颈骨折。这是因为桡骨头是肘关节外侧部的前方稳定结构,在肘关节后脱位时遭受肱骨头的挤压而骨折; 桡骨头具体的骨折部位与受力时 前臂的旋转位 置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45度 ,桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。
保守治疗的三个条件 全面检查评估 X-ray、3D-CT、MRI 手术ORIF Most Terrible Triad of the Elbow need operations. Internal fixations for fracture and reconstruction for ligaments. Restore center to center reduction and stability
手术入路 1.肘关节外侧入路——最经典 2.外侧入路依序重建 由深至浅依次修复下列结构: ①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点 3.肘关节前内侧入路 冠状突骨折 1.冠状突骨折——Regan-Morrey分型 2.冠状突骨折——Regan-Morrey分型特点
三周后变化,预防肘关节异位骨化,消炎痛 0.05g bid
重点——肘关节损伤三联征 由深至浅依序修复 ①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点
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