系统性炎症反应综合征SIRS验案（柴胡桂枝干姜汤）

某，男，86岁

2017年4月19日，外院会诊。

间断发热2个半月，加重30天。

患者于2017年1月28日起，出现反复发热，最高体温38.8℃，伴有寒战，全身皮肤花斑，咳嗽，痰多色黄白质粘稠。查胸部CT：双侧胸腔积液，伴肺膨胀不全，合并感染。经反复抗感染（先后应用：莫西沙星联合替考拉宁，美罗培南联合利奈唑胺），以及对症支持治疗，2月26日后体温正常，未再出现发热，寒战及皮肤花斑。

3月18日,再次出现间断发热，最高体温38.3℃，伴身肿，寒战，周身皮肤花斑，心率快，痰量多，难以咯出，呼吸困难。

双肺听诊可闻及明显喘鸣音及少量湿罗音。

查血常规：WBC 10.5×109/L，N% 94%，RBC 3.11×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 73.0×109/L；CRP：135mg/L。胸片：肺部感染；双侧胸腔积液。痰培养及尿培养均培养出：多重耐药肺炎克雷伯杆菌。心脏彩超：左房增大，EF:45%。

3月31日，因呼吸困难，行气管插管机械通气。

又经抗积极感染治疗（先后应用：美罗培南联合利奈唑胺，替加环素联合左氧氟沙星及舒普深，美罗培南联合替考拉宁），仍间断发热。4月18日，血常规：WBC：2.6×109/L，N 1.62×109/L，N% 62%，RBC 2.31×1012/L，HGB 75.0 g/L，PLT 61.0×109/L。痰培养示：全耐药孢曼不动杆菌。BNP 2000 pg/ml。 

既往史：冠心病、房颤20余年，心脏搭桥术后16年，永久性房颤，老年痴呆7年，高血压4年，2013、2014年2次蛛网膜下腔出血。

2011年、2013年因“右臂恶性软组织肉瘤”行2次手术治疗，病理提示“恶性间叶性软组织肉瘤”，未行放化疗。

2017年1月31日入院后，包块穿刺病理：恶性纤维组织细胞瘤。右肘关节包块进行性增大，现直径10cm，色紫暗红，皮温较高。B超提示：肿物局部血流信号丰富，内无脓液及坏死。自4月16日起口服沙利度胺。

 诊断：1.肺部感染；2.双侧胸腔积液；3.冠心病搭桥术后；4.心律失常 房颤；5.高血压2级 高危；6.右上肢恶性纤维组织细胞瘤术后复发；7.老年痴呆；8.多发性腔隙性脑梗塞；9.脑白质变性；10.老年性脑改变；11.低蛋白血症。 

4月19日，请史老会诊。会诊时见：

血压100/60mmHg（去甲肾上腺素及多巴酚丁胺泵入状态），心率112次/分。

长期卧床，神志不清，嗜睡，呼吸机辅助通气，双侧胸腔引流置管，引流液送检后显示为渗出液，引流量1500ml/d。胃管肠内营养。

间断发热，最高体温38.3℃，伴身肿，寒战，周身皮肤花斑，心率快，痰量多。发热以夜间发热多见，上午偶见，物理降温后约1个小时，体温可恢复正常。寒战、皮肤花斑持续5分钟后，可自行消退，消退后全身皮肤紫暗。呃逆，尿管插管，呋塞米10mg bid，尿量1500ml，大便呈稀糊状，日十余次。

右肘关节包块直径10cm，色紫暗红，皮温较高。

腹部皮肤水肿，双手肿，双下肢可凹性水肿，

因气管插管，舌象未见。脉弦数，叁伍不调，趺阳脉弱。

证属虚实夹杂，邪入少阳，寒多热少，血热郁结，水饮内停。处以柴胡桂枝干姜汤加味。

柴胡15g 桂枝12g 干姜12g 生牡蛎30g 黄芩15g 天花粉30g 炙甘草10g 野菊花30g 重楼30g 金银花30g

3剂，水煎服。

另嘱外购同仁堂片仔癀，内服，每次1/5丸，每日2次；配合研末外敷局部。 

4月21日电话会诊：

患者服上药三剂后，未再出现发热、寒战、皮肤花斑。自4月19日起，停用沙利度胺。

以升陷祛瘀汤加味善后：

黄芪30g 知母15g 桔梗10g 升麻10g 柴胡10g 山茱萸15g 三棱10g 莪术10g 益母草30g 党参15g 麦冬10g 五味子10g 野菊花40g 紫花地丁30g 金银花30g

5剂，水煎服。

片仔癀继用，内服及外用剂量同前。 

5月10日，复诊：

患者先后服用上方十剂，未再出现发热、寒战、皮肤花斑，抗生素已从美罗培南联合替考拉宁降级为头孢他啶。

现患者升压药物已停用，血压维持在105-115/55-65mmHg,心率由原110次/分左右，降至70-90次/分。

气管插管调整为气管切开，呼吸机模式由辅助模式调整为自主模式。虽仍处于嗜睡状态，但清醒时间较前延长，双侧胸腔引流管已拔除，周身水肿渐消，呋塞米已停用，尿量仍每日1500ml左右，大便次数较前减少，日5-6次，不成形。

右臂肿物较前增大，表皮破裂，皮温增高，经多方外科会诊后意见为：右上臂截肢。家属拒绝。

5-10血常规：WBC 5.2×109/L，N% 68%，RBC 2.4×1012/L，HGB 85 g/L，PLT 61.0×109/L。BNP 800 pg/ml。

舌暗淡，水滑，质嫩，无苔，脉弦，叁伍不调，趺阳脉弱。

继用上方，酌加活血散结清热之品：

黄芪30g 知母15g 桔梗10g 升麻10g 柴胡10g 山茱萸15g 三棱10g 莪术10g 益母草30g 红参10g 麦冬10g 五味子10g 野菊花40g 紫花地丁30g 金银花30g 浙贝10g 天花粉30g 红参10g 炮甲片10g 皂角刺10g 乳香6g 没药6g 紫背天葵30g 大青叶15g

5剂，水煎服

口服六神丸10粒 tid，外用六神丸每次10粒，溶解后局部涂抹，每8小时一次。 

按：该患者86岁，超高龄，病变涉及多个系统，合并有严重的感染，痰培养、尿培养见多重耐药肺炎克雷伯杆菌、全耐药孢曼不动杆菌。反复应用高级抗生素后，血象仍持续升高，间断发热，寒战，皮肤花斑。虽4月18日血象下降至WBC：2.6×109/L，但患者因右手臂肿瘤，自4月16日起服用沙利度胺，不能除外该化疗药物所引起的骨髓抑制作用。

患者又存在多脏器的功能减退，冠心病，搭桥术后，心功能衰竭，左室射血分数仅45%，周身皮肤水肿，胸腔积液，双侧引流量1500ml/d。呼吸功能衰竭，需呼吸机辅助通气。脑血管病，高血压，2次蛛网膜下腔出血，老年痴呆。

另外，患者右上肢恶性纤维组织细胞瘤术后复发，应用沙利度胺口服化疗。

患者病情危重、复杂，长期卧床，神志不清，嗜睡，呼吸机辅助通气，生命体征不稳定，血压在去甲肾上腺素及多巴酚丁胺泵入状态中，仅100/60mmHg，心率112次/分，反复用药，心率仍不能下降。

考虑患者属于系统性炎症反应综合征（SIRS）。 

全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击，在促发初期炎症反应的同时，机体产生内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

此外，SIRS、脓毒症（sepsis）、脓毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理过程的不同阶段。具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，伴有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如顽固性低血压）的脓毒症称为脓毒性休克。

SIRS的临床诊断标准为，具备下列临床表现中两项以上：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO 2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒细胞＞10%。

该患者符合SIRS的诊断标准。 

中医角度分析，患者主要问题在于反复发热，伴有寒战，全身（腹部、双手、双下肢）水肿，周身皮肤花斑。发热特点为，最高体温38.3℃，发热以夜间发热多见，上午偶见，物理降温后约1个小时，体温可恢复正常。寒战、皮肤花斑持续5分钟后，可自行消退，消退后全身皮肤紫暗。另局部问题为：右上臂肿物色暗，紫红，皮温升高。

证属少阳，故见发热规律，以夜间为多，上午偶见；邪入少阳，正邪交争，故见寒战；邪入血分，血热内盛，郁结为毒，故见皮肤花斑；寒多热少，故见发热以夜间为多，花斑消退后皮色紫暗；饮邪内停，故见全身肌肤水肿。

结合患者整体状态，血压低，心率快，长期卧床，神志不清，嗜睡，呼吸机辅助通气，胸腔引流置管，大量胸水，腹部皮肤水肿，双手肿，双下肢可凹性水肿，以及呃逆，大便稀糊状，日十余次。脉弦数，叁伍不调。

辨证属于虚实夹杂，邪入少阳，胆热脾寒，寒多热少，血热郁结，水饮内停。取柴胡桂枝干姜汤加味清热解毒之品治之。

柴胡桂枝干姜汤，见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满（阳）微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

而《伤寒论》第148条则对147条原文作了进一步解释：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病；所以然者，阴不得有汗；今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤；若不了了者，得屎而解。”

另见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神。”

目前对于该方，主要的认识为“胆热脾寒”；“少阳病兼表邪未解”；“寒多热少”。

但是，对于少阳证兼见水饮者，该方确有卓效，《难经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，少阳经司水液代谢，少阳枢机不利，胆腑失疏泄，三焦决渎失职，可产生或水饮内结，或气机郁滞，或痰气内结。

该患者除邪入少阳，寒多热少外，存在少阳枢机不利，水饮内停，见大量胸腔积液，全身水肿。

方证相应，故取卓效，3剂而热止。

加味野菊花、重楼、金银花者，取清热解毒，透热转气之效。

外用及内服片仔癀者，取其清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之效。

内外合用，故能取效。 

第二次会诊时，患者应用柴胡桂枝干姜汤加味后，发热已退，感染已基本控制，急则治其标，缓则治其本，患者主要问题在于多脏器功能减退，其中尤为突出的，一是呼吸功能衰竭，需呼吸机辅助呼吸，二是心功能衰竭，体循环与肺循环均明显瘀血，周身水肿，大量胸水，心脏射血分数仅45%，BNP 2000 pg/ml。生命体征不稳定，血压偏低，心率较快。另右臂肿瘤亦为突出矛盾。脉弦数，叁伍不调，趺阳脉弱。患者病机为胸中大气下陷，升举无力，气、血、水运行不畅，气滞水停血瘀。故以升陷祛瘀汤加味清热解毒之品，则胸中大气升举有力，气血水运行调畅，“营卫相得，其气乃行，大气一抟，其气乃散”。胸中大气正常运行，故患者呼吸机可由辅助模式降为自主模式，气血水运行畅达，故生命体征平稳，水肿渐除，胸腔积液减少，引流管拔除，尿量正常，诸症向愈。

（朱婷婷整理）

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