陈恩国|介入呼吸病学的跨界崛起：从外科到内科

❖陈恩国

浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸内科主任医师

浙江省医学会呼吸分会呼吸内镜联盟主席

前言：

近年来，伴随着呼吸内镜介入技术的兴起与蓬勃发展，许多原先常规由外科处理的疾病或并发症有了新的选择，介入呼吸病学已成为呼吸病学未来发展的一大分支学科，但其临床应用和研究还在路上，也希望大家能从如下病例分享中有所收获。

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因病施治

病例简介

男患，68岁，1月前因肺癌于外院行电视胸腔镜下左全肺切除术。术后患者出现咳嗽、活动后气急，伴有发热。术后胸部CT提示左主支气管胸膜瘘；气管镜提示左主远端瘘口直达胸腔，大小约1cm，左主瘘口距隆突距离约1cm。

治  则

目前支气管残段瘘(bronchopleural fistula，BPF)的处理手段多样，应根据患者的具体情况进行相应的治疗。

治疗策略制定的主要取决于患者的一般情况、年龄、瘘口大小、瘘口形态、发病时间及合并感染情况等。

总体的治疗原则是消灭瘘口、封堵脓腔。通常来讲，若患者BPF发生时间较早(2～4周)，胸腔感染轻，肺功能能耐受，无明确手术禁忌，可建议患者再次外科手术封堵残段，具体可使用各种材料进行包埋封堵，如大网膜、血运丰富的肋间肌瓣、心包和膈肌等。但外科手术风险大，该患者一般情况差，不能耐受再次手术。

呼吸内镜介入治疗

呼吸内镜下植入支架或封堵器也是目前处理BPF较常见的方法之一。近来研究认为，全肺切除是术后BPF发生的高危因素，原因可能与全肺切除术后残端局部承受压力大、缺乏周围组织保护且分泌物更易蓄积等因素相关。对于全肺切除后发生的BPF，呼吸内镜下植入支架或封堵器治疗可作为首选治疗。

硅酮支架是目前应用非常广泛的支架之一(目前可选用的支架及优缺点见附件)，具有诸多优点，包括可及性、可现场自由加工适合不同瘘口、瘘口愈合后可取出、组织相容性好，选择Y型硅酮支架使得移位风险也大大降低。

但其也有缺点，即放置较困难，需联合硬镜，若患者有颈椎疾病、张口受限或各种原因不能耐受肌松剂或深度镇静等情况则无法放置，对麻醉团队要求较高。

麻醉方式

麻醉及通气方式的选择对经硬镜下植入Y型硅酮支架来讲至关重要。当患者麻醉且硬镜插入后，主要依靠硬镜连接呼吸机进行通气。而由于气道介入的特殊性，术者需频繁借助硬镜通道进行操作，此时会对患者的氧合产生较大影响，可导致严重缺氧甚至引起相应并发症，尤其是当患者有单肺通气、中央气道梗阻、严重肺部感染或合并肺气肿等情况。

本例患者单肺通气，唯一右肺合并感染，插管后因左侧残端胸膜瘘，使得患者存在相对通气不足，因此麻醉风险极高，最终选择静脉麻醉加高频喷射通气模式。

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介入性手术实施

术前对Y型硅酮支架进行加工，支架型号为16-13-13，左主留1cm后封闭，右主留2cm，气管端留4cm(图1)。

患者麻醉诱导后，插入全腔硬镜，植入加工后的Y型硅酮支架(图2)。整个操作过程需快速准确、尽快封堵瘘口，避免操作拖沓引起患者氧合下降，甚至错失手术时机。

图1  加工后的硅酮支架

图2  Y型支架植入后（左臂封堵）

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疗效评估

• 术后第2天评估患者情况，活动后气急情况已有改善，经积极有效抗感染治疗后，患者呼吸道症状及一般情况亦有改善。术后第4天患者体温已完全恢复正常，予拔出胸引管后出院。术后1月复查胸部CT提示患者左主瘘口已封堵(图3)。

图3  术后1mo胸部CT复查

• 术后4月，患者再次来院评估。体重较前增加2.5kg，登梯3～4层有气急，少量咳嗽咳痰，无发热，精神及胃纳较前明显改善。复查血常规、肝肾功能指标均在正常参考范围内，评估后再次全麻下经硬镜取出Y型硅酮支架，术中见瘘口已完全封堵，少量分泌物蓄积，吸除(图4)。术后嘱患者定期随访，3月后再次来院复诊。

  
  

  
  

图4  Y型支架取出后

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面临的挑战

2011年，中华医学会呼吸病学分会成立了介入呼吸病学学组，对这一领域的发展起到了很好的推动作用。目前已开展了一些培训项目，旨在使呼吸内镜技术能够更为规范、普及、提高。

笔者认为，呼吸内镜介入技术包含两个层面的含义。首先，是基于技术和技巧的要求，支气管镜操作人员必须做到眼明手快；其次，是科学的层面，在保证患者最大限度受益的前提下，尽量采取更为切实可行的技术措施，即文中所谓的介入治疗策略的制定。

介入呼吸病学的临床应用和研究还在路上。

附件1：目前可选用的支架

除外文中所用的硅酮支架，目前可选用的支架包括自膨胀覆膜金属支架、远端封闭的部分覆膜镍钛合金支架、蘑菇伞形双碟封堵器、支气管腔内单向活瓣(endobronchial valves，EBV)、Y型硅酮支架加工等，各有其利弊。

• 自膨胀覆膜金属支架目前在呼吸介入治疗中应用非常广泛，具有放置方便、价格合理、患者耐受性好等优点；缺点是不符合正常解剖结构，支气管端支架偏大，气管端支架偏小，瘘口处贴壁性差，可能导致封堵不全。直筒型支架还有移位风险，且取出有一定困难。
  

• 远端封闭的部分覆膜镍钛合金支架可定制，适合不同瘘口，效果确切；缺点是定制所需时间较长，同样存在取出困难的问题。

• 蘑菇伞形双碟封堵器最初应用于心脏室间隔缺损，为镍钛记忆合金，两头呈碟状，中间连接在一起，增加封堵成功率；缺点：瘘口大小应小于管腔，周围应有正常黏膜，且局部黏膜无明显感染，对BPF的局部要求较高，一旦放置，无法取出。

• EBV常用于治疗重度肺气肿患者，以达到肺减容的目的。由于EBV的单向阀门特点，因此也被用于治疗BPF。其优势为放置简单，可有效封堵瘘口，吻合口愈合后可取出；缺点是对BPF残端要求高，需有足够长的支气管残端以固定EBV，否则脱落风险较高。

※此文仅代表作者个人观点