《金匮要略方论》学习笔记146

胸痹心痛短气病脉证治第九/证治/心痛/证治/乌头赤石脂丸（阴寒痼冷的心痛）

   看第9条（二类）

《金匮要略》“ 9．心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。

赤石脂丸方   蜀椒（一两，一法二分） 乌头（一分，炮） 附子（半两，炮，一法一分） 干姜（一两，一法一分） 赤石脂（一两，一法二分） 上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

   这个比我们将前面栝蒌薤白半夏汤证，可是形容的严重，那个就是“胸痹不得卧”心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之，那个已经讲了是过多的痰饮所致，痰饮比较偏盛，才用的栝蒌薤白半夏汤。

   现在这个
“心痛彻背，背痛彻心”- 这个程度上看来是很严重的，而且疼痛的相当剧烈。
   这是讲的心、胸的部位和肩、背部互相牵引，剧烈疼痛。它也是表现为迁延、发作有时、交替就是这个证的严重程度，不是说偶尔发作一次，它有经久不愈的特征，也有发作反复的问题，所以这个疼痛的特点比较剧烈，剧烈在相互牵引，疼痛剧烈，而且是发作有时，经久不愈。

   前面的条文，比方说，典型证候第3条，
* 栝蒌薤白白酒汤讲的是“胸背痛”，  第4条
* 栝蒌薤白半夏汤讲的是“心痛彻背”，
* 现在，赤石脂丸方又讲“心痛彻背，背痛彻心”，
   而且是着重于以心痛为主的，这也是胸胃同病的一种标志。

   胸胃同病，不只是枳实薤白桂枝汤是胸胃同病，那是一个气滞重证，现在的情况是经久不愈，反复发作的一个情况，这种情况实际上还应当兼有四肢厥冷，其脉沉紧，这是从方测证得知的。
   因为乌头的使用，一定是在炮附子的止痛力也不能控制症状的情况下才用的。出现了肢冷汗出，就是类似于疼痛性休克的程度，循环出现衰竭的情况，那么必须用乌头了，这就是沉寒痼冷所致的，因此叫作阴寒痼结，是这个病机。

   要说阴寒固结，一定是病程已经迁延日久，不是一下子就得的，久久得之，经久不愈，但是要发作的时候，它也不是持续多长时间的那样，一会儿我们结合现代医学来讲心绞痛的特点就知道了。这时候，一定要伴有肢冷汗出，其脉沉紧的情况，才可以选用乌头。

下次课来讲方义。下课。==============上课。

   乌头赤石脂丸，可以说是集中体现了张仲景善用大辛、大热有毒之品的一张方子，你看联合用药，把几个热药都放在一张方子里，这是在全书里比较少见的，从方测证也说明，这是阴寒痼结日久，疼痛剧烈的一种表现。
?   下面我首先来请大家看这个方子，乌头赤石脂丸里有：蜀椒一两，叫做一法两分。乌头是一分，是炮乌头。附子半两，是炮附子，是一法一份，干姜一两，一法一分，这都是等量的，赤石脂一两（一法二分）都是相当于1：1，就是乌头量小。

* 炮附子和炮乌头在一起用，炮附子又加干姜和蜀椒这样的辛热之药，大辛、大热之品联合应用，协同发挥作用，所以，这个温阳、逐寒、止痛之力极强。

* 关于赤石脂是在“固涩药”里面讲的，我们《讲义》认为，赤石脂是收敛氧气，固涩之性，这个怎么理解？我认为它固涩阳气的作用由两个方面来体现：
?   一、就是收敛，来防止阳气耗散太过。
   二、就是有一种安心气的作用。这么多的辛、热之品，偏有毒性，所以用赤石脂。
   尤在泾在他的注解里说“除了固涩阳气的作用以外，取它安心气的作用”。

   整个方剂的功效是温阳、散寒，峻逐阴邪。
   因为阴寒之邪痼结在里，经久不愈，那就得用大辛、大热之品，这样联合用药的情况是极其特殊的，所以咱们要是没有临床经验，或者是用药的体会，这个药方（汤剂）得慎用，因为它是乌头、附子联合应用不说，还有干姜、蜀椒。

   在《金匮》第十篇里面，我们要讲寒疝的腹痛剧烈，我们还能比较出来，他用附子，用乌头，用干姜是怎么个情况，现在这个方子是联合用药。

   为了帮助大家理解、记忆，请大家看101页，乌头赤石脂丸的[选注]。先看《医宗金鉴》的注释：

?“心痛彻背，背痛彻心，是连连痛而不休，”- 可不是一会儿半会儿，一时的，是连连痛而不休。

“责为阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲息”- 这是形容寒冷到了见不到阳光的样儿了。这是阴霾遮天的程度。这个形容很有意思。
 
“非薤白、白酒之所能治也”- 咱们讲栝蒌薤白白酒汤，是治疗胸痹、心痛病的主方，但是，它达不到那种力量。

“故以乌头赤石脂丸主之，方中，乌附椒姜，一派大辛大热，别无他顾，峻逐阴邪而已”- 说的多么形象，把这四药联合大辛大热，别无他顾，啥都不想了，就是大辛大热，峻逐阴邪。

   再看《寿世保元.卷五.心胃痛》他说：
“寒邪冷气入乘心络，或脏腑暴感风寒，上乘于心，令人猝然心痛，或引背膂”- 现在咱们不是说心痛彻背，背痛彻心，所涉及的病位在心、胸部位，再加上肩、背部位，相互牵引。

   他说，
“甚至经年不瘥”- 经久不愈，总是这么犯来犯去的，这是顽固性的阴寒极甚的那种心痛。这种心痛，包括胃痛，剧烈的胃寒痛痛都可以这样考虑。

“桂附丸，西园公屡验”- 这是说一个桂附丸验方运用的体会。

   就是
“本方再加官桂，蜜丸如梧桐子大”- 这就是说它做成丸药，“丸者缓也”，所以就像附子理中丸，那力量可就比这个桂附丸差多了。

   但是原方丸药做的量，乌头赤石脂丸是：
“上五味，末之，蜜丸如梧桐子大，先食服一丸，一天三服，不知，稍加服”- 让你在使用上一定要从小量开始，逐渐根据病情需要增减。
​   他这里说如果这个方还不够劲，再加上官桂，蜜丸也是梧桐子大，一次吃30个，这个量可比咱们书上（原方服用量）大多了。

“每服三十丸，温水下，觉至痛处即止”- 就是吃下去以后，疼痛马上就止了，如果不止，还可以加到50丸，以知为度，到止痛有效为止。

“若是朝服，无所觉，至午后再进二十丸，若久心痛，每服三十至五十丸，尽一剂，终身不发，治心痛彻背如神”。

   这不是，我告诉大家要慎用，量要小，防止毒性反应，但是《寿世保元》给你介绍这个方，如果还觉得力量不够还可以加官桂，在用量上他告诉你，梧桐子大可以用到30到50丸，止痛力如神，这个一定得看准是阴寒痼冷的心痛，用以峻逐阴邪。

（乌附椒姜，大辛大热，峻逐阴寒、止痛。
​赤石脂，温涩调中，收敛阳气，制辛散太过之性。
​蜜，缓药力之猛，且制乌头、附子之毒性。  笔记者，摘自《广州中医药大学 教学课件》）
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