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公众号：sangongzi0906 期待我们成为朋友 本文整体思路受到保险行业的大咖朋友田老师的启发，特此感谢。 我们缴社保，也就是“五险一金”，这里面最重要的部分有两块，一是养老保险，另一个是医疗保险。养老保险是退休后开始领取的，医疗保险则是一缴纳就可以享受到保障。 从保险这个领域来看，医保非常重要，它提供了最最基础的医疗保障，而且对投保人没有身体条件、健康方面等各种门槛约束，以国家兜底的方式做到了让参与保障的人都能够享受到基本医疗服务。 所以这里需要提醒下后台一些自由职业者或者全职妈妈朋友们，医保必须要买。哪怕有些人跳开医保，想用商业保险中医疗险替代，这也是不合适的。稍微研究下医疗险条款就知道，没有社保的人投保，一来医疗险保费高，二来理赔报销的时候还要大打折扣，三来医疗险一年一买，指不定未来还买不了了，这样就失去了重要的医疗保障。 那么医保到底能够报销多少钱呢，我把自己熟悉的情况捋一遍，算是信息整理存档，也跟大家分享下。 01 相对于商业保险，医保有三大优势是商业保险无法做到的： 1、带病投保。无论是健康身体还是不健康身体，只要缴费参保，就可以享受到相应的保障。哪怕有人之前没有办过医保，并且还生过重病，只要办了医保，就可以享受报销的福利。而商业保险这块是做不到的，他们是商业机构，要自负盈亏，需要考虑风险因素，身体不太好或者得过重疾的人是很难买到合适的保险的。 2、不会停售，保证续保。从某种角度来说，以国家作为兜底的医保是真正意义上的保证续保，无论今年生病报销了多少钱，都不会影响第二年的基础医疗保障。但是商业医疗险就不好说了，目前国内乐享一生提供5年内保证续保、支付宝的好医保提供6年内保证续保，就算很多家医疗险都说第二年续保很容易，但扛不住产品停售的风险，一旦下架了，那就必须重新选择其他产品。 3、可享受终身。医疗保险缴纳到一定年限（一般男25年，女20年，当然也有一些省份另有规定），退休后可以终身享受医疗报销。由于各地要求不同，具体缴费的周期，需要咨询当地的社保中心。而商业医疗险大多数是买一年保一年，年纪越大身体越差的时候，就越难买到医疗险，而偏偏那个时候才是进医院频率最高的时候，所以我们最能依赖的就是社保来解决一些反复发作的慢性病治疗问题。 02 医保报销的范畴是哪些？一般来说关注几个点：“两定点”、“三目录”、起付线和封顶线。 “两个定点”指的是：定点医院和定点药店，去私立医院诊所或者跑到海外去看病，不属于医保报销范畴，要么自费，要么通过商业保险来解决。 北京这边，我交社保的时候看过医保部分的定点医院，分成两块，一块是19家三甲医院，系统默认，比如协和医院、同仁医院、积水潭医院这些，拿医保卡看病，实时结算；另一块就是我可以在家附近选择4家定点医院（包含社区医院），日常感冒发烧小毛病，可以就近看，就近结算。除此之外，我因为老家在江苏，还可以申请江苏异地就医，选择两家三甲医院作为我在江苏看病的定点医院。 “三目录”指的是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》（床位费之类）、《基本医疗保险服务诊疗项目目录》（检查费、手术费之类）。每个目录又要分成甲、乙、丙不同细分目录。甲类是100%报销，乙类是部分报销，丙类是纯自费。 拿药品目录举例：甲类药是临床治疗必须的，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的。由国家统一制定的，各地市不允许调整；乙类药品是可供临床治疗选择的，疗效好，同类药品中价格比甲类要高，部分报销，乙类药品是由国家制定，各地市可以适当调整；丙类药品就不是临床治疗必须的，通常是保健品之类的， 100%自费。 药品目录以及报销比例会随着社会发展的进步而不断调整，不会一成不变的。 除了三目录的部分，在各地发布的城乡居民医疗保险办法里，会对具体项目有起付线和封顶线的规定，没有达到起付线，或者超过封顶线的费用，社保也是不报销的。 举个简化的例子，在北京参保的小王因为胡吃海喝导致肠胃炎在某三甲定点医院住院治疗，前后花了5000元，治疗期间用了一部分乙类药品和丙类药品，他的报销就要分成几个部分： 第一，北京住院医疗的起付线是1300元，那么5000元就要扣除1300元，可报销的费用是3700元；然后小王使用的乙类药品1000元，只能报销55%，450元不能报销，可报销的费用是3250元；再然后他使用了丙类药品1000元，0报销。最终小王报销的费用是2250元，自己承担的费用是2750元。 当然这个例子比较简单，真实情况可能还要牵扯到第一次住院还是第二次住院，门急诊的费用、检查费用的报销情况等等，那就要具体问题具体分析了，但是这个报销的逻辑如此。 之前很多人都说看不懂医保报销，其实没有那么复杂，上网查询当地医疗保险报销标准，比如北京医保就按照参保人群划分，分为城乡居民医保和职工医保两类，会把不同医疗机构的门急诊、住院医疗的起付线、封顶线、报销比例都详细列出来。 03 概括一下，医保是面向所有人开放的，由于惠及人数太多，所以提供的是最基础的保障，也就是人人可以看得上病的底层尊严。但每个人对于治疗的定义不同，对于治疗的要求不同，就会带来治疗费用上的差异，这时候就会出现差异化对待，有钱的一部分群体可以选择更好的治疗方式，这个金钱可以是自己家的省吃俭用的储蓄，也可以是早年购买的商业保险提供的周全保障。 当然，我知道很多人对商业保险没有什么好感，这是中国商业保险公司几十年野蛮发展中积累的问题，早些年国内保险知识普及得很弱，很多人根本不知道保险是什么，就被代理人忽悠买上了，若干年之后才发现保险无法提供保障，于是就带来了后续一系列的理赔纠纷。这是事实，无需回避。但是，不能因为这些问题，就直接判定商业保险不值得买。 要知道，重大疾病风险、意外身故等等风险发生的概率，并不会因为一个人闹脾气而消失啊，对于保险行业负面信息的过度解读带来的偏见行为，真的就是个人损失了。 |
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