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导读 实践中，我们经常会碰到有些病例，病灶主要影像可能很难相互区分开来；这时候，你可以试试找找主要病灶以外的证据——影像证据、临床相关证据，或许能豁然开朗。 男性，21岁。20天前无明显诱因出现气短，呼吸困难，活动后加重，伴干咳入院。 中枢性尿崩症4年，口服弥宁控制。 复发性气胸病史3年。 （本例图片来自原“CT网站”，具体出处现未能检索到，若侵权请联系编辑处理） 思考： 主要影像是什么？ 诊断与鉴别诊断？ 鞍上下丘脑灰结节、漏斗区见结节样灶，T1WI等信号，T2WI等稍高信号；增强显著强化，垂体柄亦累及；垂体后叶高信号未能辨认。 肿瘤？生殖细胞瘤，淋巴瘤，下丘脑胶质瘤，第三脑室脊索样胶质瘤，鞍上垂体瘤，…… 肿瘤样？朗格汉斯组织细胞增生症，结节病，…… 生殖细胞瘤？ 经典的生殖细胞瘤为松果体区、鞍上同时发生，本例仅鞍上。 21岁，年龄符合。 尿崩，符合；性早熟、尿崩为生殖细胞瘤常见临床表现。 实性，明显强化，符合。 中枢性尿崩症4年，口服弥宁控制，病史过长，药物可控制，不符合。 完全除外？难。 其他肿瘤也一样，中枢性尿崩症4年，口服弥宁控制，病史过长，药物可控制，不符合。 同时，不同肿瘤也有相应不符合的影像。 实践中，我们并不一定个个去鉴别诊断，而是更倾向从简单、容易的开始。 朗格汉斯组织细胞增生症是多系统疾病，以神经系统、呼吸系统、骨骼常见，可同时发生。 中枢性尿崩症4年，口服弥宁控制，符合。 21岁，年龄符合。 复发性气胸病史3年，肺朗格汉斯组织细胞增生症所致？ 我们需要证据，而不是猜测！ 浏览相关检查记录： get√ 后期肺部活检病理证实为朗格汉斯组织细胞增生症。 本例右侧鞍旁可能也有病灶，可惜影像不全，无从分析。 总结 实践中，有些影像是“照书生病”的；有些影像可能不是直接可以下诊断的，而是需要多方证据共同诊断。 当你无所适从时，不妨找找其他证据——直接病灶以外的影像证据，临床相关证据。如本例；如HCC，经常需要了解AFP；……举不胜举。 实践中，我们并不经常个个去鉴别诊断，而是更倾向从简单、容易的开始，完整的鉴别诊断更多的是为了说服他人。 积累，有助于你开阔思路。 黎明前的黑暗虽然难熬，黎明总会到来。
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