伤寒论原文15~16条详解

第15条原文解读

太阳病，项背强紧紧，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

     “太阳之为病,脉浮，头项强痛而恶寒”。“发热，恶寒，汗出，脉浮缓者”，桂枝汤方症。“发热，恶寒，无汗，脉浮紧者”，麻黄汤主症。“发热而渴，不恶寒，但恶热者”，太阳温热病，麻黄杏仁甘草石膏汤方症。今太阳病，“头项强痛”，延续到了背部强硬而紧束的症状，“不汗出而恶寒者”，麻黄汤加葛根汤主治。本“不汗出”，今却反而出现了“汗出恶风”的症状，头项部的强痛的部位增加到了背部，使“头项部强痛”延伸到了“背部亦强硬而痛”的临床症状出现，这里也省了“身痛，腰痛，骨节疼痛及咳嗽喘息”之症状。因为这是外邪的入侵，更况麻葛者均是宣发通透表阳中之所用。试想头项颈背痛，难道腰腿就不痛了吗？我们临床中真正遇到的病邪之气入侵到项颈背时，无由不涉及腰腿肩部的疼痛的。

    如果“脉浮紧，头项背部强痛”或引发腰部肌肉紧张而出现“无汗恶风寒”者，表寒郁滞，当与麻黄汤加葛根汤法主之。宣而发之，升而透之，三阳中的太阳得开，津液得敷，阴寒之邪气得驱，局部的经脉血气得以滋养而愈。更况论中也有“以上焦得通，津液得下，胃气因和，身湒然汗出而解”之原文作支持。

    今上症已备，条文中却出现了个“反”字，即“反”汗出恶风者，说明是本“不当汗出”的，今“反”而出现了“汗出”之症，这很有可能是经过了一个治疗的阶段，是麻黄汤加葛根方症，因为汗法，导致了“汗出恶风”的“桂枝葛根汤”方症的出现。

这说明太阳的阳气者，已经过了麻黄汤加葛汤法的表散，使表阳处于释而不收，阳气因为前期麻黄汤加葛根汤法的透泄，表阳中的太阳之卫阳者，既不足以温经散邪气，也不足以引表阳去穿胸透背温腰腿。又因背部的强硬，反过来又郁滞了表阳的敷布。

因为“背为诸阳之表”，也说明了在太阳中风症的表阳症未解的前提下，或者在麻黄汤的表汗法后，出现了以太阳病中风的表阳症型。表阳对气、津、阳的敷润，不能通透到背的表阳部，是属于太阳阳释津伤的一个过程。也是导致柔痉病状的一个前趋症与后期症的一个因果关系。如《金匮要略》云：“太阳病，发汗太多，因致痉”。此津从汗伤，阳从汗释，阴与阳的载体失滋失养失柔。筋骨失养，表阳呈强硬状，失去血脉滋养而致的柔痉病态。这里的“柔”与“刚”也是相对而言，与表阳虚实相对而言之理是相同等的，均是表阳中的太阳用阳处于悍的太过所致的病态观。

 “太阳病，其症备，身体强紧紧然，脉反沉迟者，此为痉，括蒌桂枝汤主之”。此乃三阳中的太阳症状俱备。“脉沉迟，身体强紧紧”者，此表阳症中的津液失滋失养，表阳中的太阳之邪气处于冰伏的状态。此脉之“沉”与“迟”呢？是正阳受邪气的冰伏，正气因为伏而待出的概念，并非真正意义上的“脉沉迟”处于“寒实”之症状。

     “太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤，不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。此为三阳中的太阳不能开发宣透，寒气收敛过甚，郁滞气津，津血不能敷润之刚痉者，汗津受束，临床则见“无汗”与“小便反少”的反常状态。

“汗尿反少”者，阴寒之气滞而不能通降透发宣泄是也，是邪气无去路所致是也。

    以上三条佐正了三（个）阳中的表阳症有以下几种情况是：

“汗出”损耗到了阴与阳中的载体“津液”。“反汗出”者，是属于桂枝汤法加减中的柔痉，“无汗”则属于麻黄汤法加减中的刚痉。柔痉加“栝蒌根”，刚痉加“葛根”。“栝蒌”苦寒，直接起到清热消肿，滋生津液，清热则津液不受灼伤，津液生有利于热气消退，达到“津液生而热消，热消散而津液生”的良性循环，实乃一药一举两得之用。

    这里省了“发热”二字者，“汗出”而表不固，从“反”字中暗示着用“麻黄”的临床意义。因为“汗出”，麻黄汤是发汗之峻药，是以犯麻黄九忌之一，“反汗出”者。有先用麻黄汤之嫌，也因为汗后，不可以再与麻黄汤，“无汗之表症”，出现了“有汗之表症”，所以这里是以桂枝汤为主。

方中仍以桂枝汤法，以立阴阳之位，布营卫之源，畅血气之道。减“桂枝”一两者，就是要让“芍药”三两去遏制麻黄法的劫发之性，寓意和为重，轻于宣。和者，调和营卫，气血，津液。使“麻黄”三两，持有炳之源，载津液以还表阳；由“葛根”畅达表阳之气，化津液之柔性，从容以缓，以济用阳之所悍，使太阳在表之阳，得以通透发挥其既悍且柔之性。虽曰“麻黄”持有本之源于汗津（胃与谷气），不如说是表阳持有津液之源者。正是因为如此，我们当重新审视方中重新组合后产生的功能性味。桂枝汤法中的“芍药”与“甘草、生姜与红枣”，是重在用阴和阳；“麻黄”三两载津液之源以济表阳，“葛根”四两以升发津液之量。“麻葛”二味，均是在“桂枝”的静态中以求动。静者，以重视津液阴血的滋养；动者，以求功能性质的完全发挥。

临床则有正汗止，邪汗出的双向功能调节作用。所以《内经》上说：“阳气者，精则养神，柔则养筋” 即此理是也。

    桂枝加葛根汤方

     葛根四两，麻黄去节三两，桂枝二两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

以上以水一斗，先煮麻黄，葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

方解：桂枝加葛根汤法者，即“桂枝”原三两，减至二两，与“甘草”二两平等相遇，更在“生姜、红枣”化生的卫阳、营阴之气味相济，以总调和诸阴阳之功能。使阳气者，从柔以养筋。更有“芍药”三两，合“桂枝、生姜、红枣、甘草”者，调阴以和阳，使阳气者，精则养神。

桂枝汤法，减“桂枝”一两后，乃不失桂枝汤法中的调和阴阳、气血、营卫的功能。使“汗出”中的用阳之悍，以得到阴柔之供给；使以“麻黄、葛根”者，以宣而透之，升而发之。“麻黄”所满载之津液，从容出表；得“葛根”之气，升而举之，直达病所，以完成对汗出津伤气耗阴损的供给与滋运之正能量。

我们也可以这样理解之，桂枝汤法所酿发的汗血水汗，由“麻黄葛根”辛甘发散之法，引而领之，从里达表，由内到外，由血到气，由营到卫，形成浩浩荡荡之气，从表阳以化柔，“正汗止，邪汗出”乃愈。

所以古人曰：“治外如将，雷厉风行，汗之不以偶，下之不以奇”是也。《内经》曰：“阳加于阴，谓之汗”。

如果“麻黄”量大于“桂枝”时，是“麻黄”借“桂枝”的辛温之气。“桂枝”扶助三（个）阳，“麻黄”透发太阳，三（个）阳得助，释放中的表阳得收；“麻黄”透发太阳，使太阳的阳热得宣，局部的强硬得解；“葛根”布津其中，表阳得滋。全方合用，三（个）阳之气得以布达，太阳之气得以温开，阴寒之邪气得既驱且散而愈。在相对中的太阴得桂枝汤法的和调，谷气与胃气游溢其中，以资后天之本，营卫之源，以资万全之策。

方后说是：服药后“微微似汗出”者，说明太阳和于三（个）阳之气。“不须啜粥”者，仍当是因为有表阳之邪气为重，也因为“头项强痛”的范围已经扩大到了背部。余如桂枝汤法者，禁忌是一样的。

歌曰：

桂枝减后二两称，芍麻葛根皆和阴。

葛根升津在阳明，鼓舞胃气四两均。

麻黄三两和汗津，芍药和阴三两准。

阳中之阳以见阴，阴中之阴津血润。

表中之阳表阳症，开表发表三阳并。

合一分三要记清，桂二麻三量不轻。

三阳释火营卫馨，乾中离火得虚临。

姜枣甘草中枢令，味归阴性以充形。 

李锐    男   3岁半   2014年4月9日星期三

诊断：少阳太阳合病。

脉象：弦紧兼滑。

舌：白滑苔

症状：发热，咳嗽有痰，流鼻涕。咽喉痛。食欲不振。疲惫。

分析：太阳为病，风寒袭表，表阳不开，地顿时不降，一阳不疏，三阳合病，源于表阳不能宣发通透，邪气无去路，乾阳不虚，离火不发，太阳与太阴相对时，太阳不宣，太阴不化，聚痰湿于瞬时而乏营血之源，更重要的是我们还要顾及到与之相表里的少阴，因为风寒外束，总是以伤阳气为主，在伤阳气的基础上，是因为阳不能宣发通透的情下，又产生了乾阳离火不虚之态时，就出现了西医上所谓的诸多炎症与基础病的出现，这一点我在临床时，一定要主注的是主要矛盾点位是在三阳中的太阳，同时太阳病也是属于里阳病出现的阶段的病态，因为里阳是可以概栝任何一阳之为病，但任保一阳是不能包括里阳之为病的，这样我们就会更加明白太阳主表阳者处于悍而卫外作用下，正是里阳与外邪的搏击所致。太阳中风汗出者，邪气有退路，太阳中寒呢？邪气是属于无退路。当然太阳温热病是要恶热与渴欲饮水的，以及与阳明热病，阳明腹实证进行鉴别诊断时，当三阳为病时，出与趋证，后期症，并病合病者，均是属于阴与阳者，是合一分三之势。

治则：外开内枢法。

方药：柴胡麻黄汤加减拚成服之。

桔梗片12克，炙麻黄10克，杏仁泥12克，黑柴胡22克，野黄芩12克，北细辛6克，五味子6克，鲜生姜12克，川木瓜6克，嫩桂枝12克，木蝴蝶6克，败酱草25克，生甘草4克。

三剂量。

二诊时出现手足疹点与疱疹点，西查为手足口疫病。所以上方中加入加大青叶，淡竹叶，青连翘，金银花各12克。

第十五条原文总结：

太阳病，项背强紧紧，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

太阳病者，项背强紧紧，这里省略“头痛，发热，腰腿疼痛及麻黄汤方症的症候群”，项背腰腿者，言其部位，这些部位者，均是表阳病的范畴，“强”表示程度，用阳强悍而不柔和，“紧”表示风寒之气的加临，有畏寒怕冷的淅淅恶风寒主观意思，第二个“紧”名词转化为动词，指疼痛带来的症状，如汉时韩信谓刘帮曰：“君善将将者是也”，所以这里的“紧紧”二字重迭呢？第一个“紧”是代表风寒之性，第二个“紧”名词转化为动词，表示疼痛的急迫性。

项背强紧紧，后世有的书上有“然”字，即“项背强紧紧然，“然”指外  状，痛而不忍之状态，也是语气的助词。

论中曰：“反汗出恶风”者，这里的“反汗出”的“汗出”已递属为桂枝汤方症的主治范畴，“反汗出者”，是不当汗出而汗出者，是属于前趋症中，已用过了表汗之剂，如麻黄汤，大青龙汤等等，论中曰：“发汗后，脉浮弱者，可更发汗，宜桂枝汤，”无汗虽然是麻黄汤，青龙汤方症，但是经过过了汗出的过程后，已递转为桂枝汤的方症。

项背强紧紧者，仍当属于麻黄汤的治疗范畴，汗出而营卫不和，即营和或卫不和，或卫和而营不和，论中即曰：“复发汗，先共时发汗而愈”是也。

汗虽出而不能透彻，表示表阳不能通透惯彻，即论中所曰：“但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄，”此虽然汗出，但表邪未退，凝滞局部（项背腰腿部）的邪气仍不能温运，大有六分汗出四分不汗出的概念，不得通身之汗出而解，此时再与麻黄汤与青龙汤剂者，则属于劫伐之剂，故先用桂枝汤调营和卫的情况下，加麻黄即宣而散之，也载阳还表以解凝结之寒。

项背强而紧束疼痛，本不发汗出，今反而汗出恶风者，说明是太阳伤寒之症，用麻黄汤后，是麻黄汤法导致了汗出，汗出当表邪解散，营卫和调则愈，但是服用发汗剂，虽汗出而邪气未退，汗出者，即释放阳气，也损耗阴液，背为诸阳之表，失去阳气的温运，津血的滋养，表阳处于项背强硬紧束疼痛的悍性状态。

这里仍用桂枝汤法者，是以调和营卫，气血，阴阳之大局，虽然汗出而表阳未得完全的宣发通透，更不能引桂枝汤法所调来的津液之源来敷温周身，这就是不得通身之汗出，邪气不能退尽的后果。这里的反汗出恶风寒者，是以邪气导致太阳脉症病的结果，并不是生理上的太阳经及经络中的太阳经系之为病。因为经络与生理中的太阳系呢？是局部性质的，并不是全身性的阳笥之为病患，如论中所曰：“脉阴阳俱紧，一身手足尽热，”均是指的表阳病中的太阳病，是指的有具体邪气的作用下产生的太阳病，这个太最病是具有全身性质的，并不是局部的太阳膀胱府病与经络之为患。

今汗出恶寒者，表阳症中的桂枝汤方症，项背强痛者，是太阳病中的邪气不能随汗出而彻，所以加入麻黄，葛根升发宣通透之。

这里值得注意的是桂枝汤法是总调阴与阳，也就是说能调和三阴与阳三之气，所以我们前文讲过桂枝汤法，狭义 的讲是调和营卫，局部的讲是调的血气，广义的讲是调的阴阳，加入麻黄者，以载桂枝汤所调和的阴血水津之气，以从阳达表，葛根升而发之，以复有形之津血的即滋且养殖的动态性，使表阳得宣，津液得敷，则正汗出，邪汗出乃愈。

 第十六条原文解读

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不可与之。

这里就在说明三阳合一分的概念，因为太阳为表阳，阳明为里阳，少阳为半表半里之阳。

太阳病者，三阳中的表阳病，即表阳症，本当以桂枝汤，麻黄汤等表散之法，以协助正阳之悍，驱散邪气，表阳开邪气退则愈。

太阳病者，表阳症，是邪气把元阳之气调至受邪之域，三阳者，是合一分三之势，太阳主开，阳明主合，少阳主枢，太阳病者，以开太阳为目的，这里并非单指麻桂剂，凡具有开发功能的表散药均是允许的。

太阳为病，邪气把元阳之气调至受邪之域，正邪之气相搏结，开太阳的目的，是以布发正阳之气，是用阳产生的悍性，是属于以阳胜阴的正治之法则。

发汗则是属于驱散表邪气的一种方法，是邪气处于表阳中的太阳之域。全身的正阳之气均处于表阳，产生太阳之为病，所以我们临床上治疗外感时，注意休息，不喝茶饮酒，服药后，吃以稀粥，使正阳之气不受牵肘，全力一捕，一直对外，使邪气去而正气复则愈。

论中也有视其邪气所在而调之，如“伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”此小便清者，虽不大便五六之日久，是属表阳约束了里阴的运转功能，这正是太阳与太阴相对而存在的表里关系。表不开里不和，太阳不开发，太阴不升运，表不开，里不和，相对表解里通则愈。

太阳病，不以开发通透表阳法，却与攻下之剂，徒伐无故之里阳，舍邪气之域，攻无故之里，导致里阳不足，邪气内陷，或为结胸，或为痞症等等者，因为论中有“病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之因作痞”，今下后不作结胸与痞症，其太阳病中的表阳不随攻下而内陷，其太阳气仍能扶助元阳，以载邪气上升外达而作气机上冲之势者，可再与桂枝汤法，方用前法之禁忌，使桂枝汤调的阴阳，气血，营卫，以复还表阳中的太阳之气则愈。

如果攻下后，其太阳气已不能借三阳（元阳）之气，以复载还表阳者，就不能形成太阳之气的上冲之势（这个上冲者，即呃逆），知邪气已从表阳中的太阳病内陷，即中所曰“知犯何逆，随症治之”，是不可以再与桂枝汤法，以增加不必要的壅滞之碍。

本太阳病，不以汗法，却与攻下法，攻下后，里阳不虚，太阳邪气，不能下陷，正阳之气复载阳还表者，再与桂枝汤法，调而和之，使太阳持有本之元气，即复阳还表，也驱散邪气。

本条说明三阳中的太阳病处于一个动态观，其气上冲与不上冲者，表示了太阳是否能载阳还表，或随邪气内陷的一个临床表现。

其气者，是指三阳中的太阳之气。

若不上冲者，即是指的太阳之气。

   病虽在三阳中的太阳，但是太阳的背后有阳明，少阳，阳明是合阳火气热之盛大，少阳枢发风阳火热之势态，这个三阳同处的空间结构，均是支持着三阳中的太阳，并不是孤军奋战，是属于阴与阳者，合一分三的概念。

   如果攻下后，邪气内陷，当与邪气所处的域区而随症以法求治之，也即内经所曰“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，定其血气，各守其乡”之论。

   今天晚上要学习的是原文第十六条，总结第十五条，这里医圣会告诉我们太阳病，下之后，其气上冲的概念，以及其气的动态观，临床上严肃的告诉我们，其气在病态中的质与量的变化，这个变化为论中展开后即作辅甸的作用，也有伏笔的奥妙。