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华医世界  有一位肝癌病人， 住院时已全身多处骨转移， 大量腹水， 痛苦不堪， 于是偷偷选择了自杀， 一跳永远摆脱了痛苦。 --《新民晚报》 这是一条十分悲伤的新闻。 它的悲伤在于，每一年，每一月，每一家医院，都可能正在上演这条“新闻”！ 肝癌即肝脏恶性肿瘤，而肝癌腹水则是晚期肝癌最常见的并发症之一。肝腹水给肝癌患者带来了无尽的痛苦，甚至成为了患者自杀的主要促因。 肝腹水图  中医上把晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水称为“重证臌胀”。而应对重证臌胀，经验丰富的国家级名老中医刘方柏教授总结出了一套行之有效的三“绝招”嫁接治重证臌胀。 小师妹特此整理了刘方柏教授的相关临床医案及诊疗经验以供诸位同学参考学习。希望大家能学以致用，早日战胜可怕的病魔！  四川省十大名中医，全国中医药专家学术经验继承工作指导导师，北京中医药大学中医临床特聘专家，广州中医药大学经典研究所客座教授。全国优秀科技工作者，特聘第一届四川省干部保健专家。 三绝招概述  中医学里的“绝招”指医者临床时或效法古人，或长期体味，摸索到并总结出的治疗某种较为难治病症的独特方药。刘方柏教授的三“绝招”正是如此。此方法承自陈自明、江尔逊、魏龙骧三位名家，根据患者的情况着眼病机、辨证论治、灵活组方。  江尔逊  魏龙骧 经年所治晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水患者资料较全者10余例，无一例无效。均与服药二三剂时腹水开始消退，服八九剂时腹水都能全消。且随着腹水消退，肿胀亦消，其他症状均得以相应缓解。 重证臌胀用方概述  临床解析 医案  患者，男，77岁。2006年2月23日就诊。 半年前诊为肝癌，近一月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，入某院住院数日，臌胀日剧，至胀极欲寻死，自动出院，转诊于余。由两人搀架缓步来诊。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已。脉迟细，舌苔白。 相关检查。CT：肝癌、大量腹水。X线上消化道造影：食管下段静脉曲张。B超：肝实质占位，大量腹水。免疫检验：甲胎蛋白250.73μg/L。 自半年前发现腹胀和反胃，经有关检查确诊为肝癌后，即用中西医双重治疗，从未间断。腹胀进行性加重1个月来，由门诊而转为住院医治，然病情不仅未能遏制，反日甚一日。万般无奈之时，家属闻刘方柏教授曾治多例类似患者均获奇效，方转诊于余，以求一试。 组方  初诊： 臌胀，肾阳亏损，真阴凅竭，气化无权，中焦气壅。 处以补下启中汤合二金汤加味。 熟地黄120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龟甲20g 厚朴30g 海金沙30g 鸡内金12g 土鳖虫10g 蝼蛄10g 红参10g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g 水煎，每日1剂。 3月1日二诊： 上方服完一剂，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第二剂起大便减至日二三次，色已不黑，腹胀明显消退，按之较软，呕仅于进食时小作，精神转好，不再呻吟。续前方5剂。 3月6日三诊： 自服中药以来，患者自行停用一切西药。现呕吐止，进食则胀，大便日二次，已不稀，口干，脉较前有力，舌质稍干。真阳已见回复，治宜酌增化气行水。 去附子 肉桂 仙茅 加桂枝10g 猪苓10g 茯苓皮30g 泽泻30g 大腹皮30g 4剂。 6月12日四诊： 患者坚持服上方，每日或隔日一剂。腹胀已大消。B超探查：少量腹水。纳食接近正常，精神转好，能外出游耍。  8月23日五诊： B超探查：腹水全部消失。血检：红细胞、血红蛋白、总蛋白均较前明显上升。腹胀及肢肿全消。突出感到困乏、倦怠，宜续行补下以固本，添用补脾以益气，调整处方于下。 熟地黄100g 龟甲15g 鳖甲15g 肉苁蓉20g 土鳖虫10g 海金沙30g 鸡内金12g 红参10g 茯苓12g 炒白术12g 炒白扁豆30g 陈皮10g 山药30g 砂仁10g 薏苡仁30g 患者持续服上方，二三日一剂，中途小有新疾，如呃逆、腹泻等，均以临时对症治疗方一二剂而愈。直至2007年11月下旬因较多次饮用啤酒后大吐血，于当地医院抢救无效死亡。自接受本法治疗以来，一直以相对好的生活质量存活了近2年，腹水至死未见再发。
按语  朱丹溪认为：”臌胀其因胶固，难以治疗……医又不查虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”指出此证不可单行通利，并进一步指出了”苟或气怯，不用补法，气何由出？”指明其证属虚，治当用补。 如何补益呢？自然是陈自明老先生倡用的补下启中法。陈老认为，”务使气得峻补，则上行而启其中，中焦运行，壅滞疏通，中满自消，下虚自实”，并提出了补真阳和补真阴两方。 无论补真阳还是补真阴，关键的一药是熟地黄。张景岳引王冰的话答之：”少服则资壅，多服则宣通。”以熟地黄120～150g为主药，以前列之补下启中汤为主方，视阴阳亏损之偏重而加用他药，每用必效。 在此基础上，合入二金汤。 二金汤，出自《温病条辨·中焦篇》,该方针对的病位在肝，作用在于宣通气分，江尔逊正是抓住本方辛淡合用，有去菀陈莝、调气行水之功，又无克伐之弊这一特点而用治肿胀的。 本例病邪虽已入肾，主要矛盾已不在肝脾，然因该方祛邪而不伤正，在治肾药中发挥其宣通气分作用，对补下启中起着重要的协同作用。 此外，患者大便艰涩不通，阻碍邪浊外泄，是导致极度腹胀的重要因素。 而便之不通，乃因于脾阴受损。腹中乃肝脾肾三阴聚集之地，而脾为三阴之长，阴中之至阴，脾之气阴虚衰，失于运转，水邪始得聚于腹中。 沈金鳌说：”臌胀病根在脾……脾虚之极阴阳不交，湿浊相混，隧道不通。”提示对于此类隧道不通之大便艰涩，是万不可用下法而犯虚虚之戒的。北京名医魏龙骧的白术通便方由生白术加生地黄、升麻组成，用于脾虚气滞之便秘证。 白术长于燥湿利水，《本草纲目》谓其有益肾气、健脾胃、化痰涎之功，合用于补下启中法中能发挥通便泄浊而兼补肾脾之功，其作用显然可补前二方之不逮。 本案即在抓住肾之真阴真阳将竭而用补下启中为主方的同时，辅之以调气泄水和通便泄浊两方。三方各针对不同的病机侧重，对峻补泄浊这个治疗总目标发挥协同作用。 三”绝招”应对要点 三”绝招”嫁接对消除腹水具有肯定的疗效，具备以下五点即可使用： 病机 肾气大伤，肾阴凅竭，气化无权，中焦壅滞。 治疗史 利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效。 必见症 腹大如瓮，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。 或见症 腹壁青筋鼓怒，面颈胸部有红点血络，呕逆，腰痛如折，下肢水肿，吐血鼻衄。 脉舌 脉迟细，或细数或虚大无根，舌淡，瘀斑、瘀点。 |
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