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急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的致死性心血管疾病之一。在近期举办的2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院熊长明教授就急性肺栓塞的心电图特征及其意义进行了精彩讲解。 熊长明教授作报告 急性肺栓塞者心电图表现为异常心电图（70%）、ST-T段改变（50%）、窦性心动过速（44%）、胸前导联T波倒置（23%）、右束支传导阻滞（9%）、 SⅠQⅢTⅢ（19%）、肺性T波（9%）、房颤/房扑（8%）、电轴右偏（16%）等。 发生心电图改变的病理生理学机制如下图所示。 图1. 急性肺栓塞心电图改变的病理生理学机制。 1. 胸前导联T波倒置 T波倒置在V1~V4导联最常见，其次为Ⅲ导联。发生时间多为发病后1~2小时，24小时内最多见，常有动态演变，随病情的好转，T波倒置先加深，再变浅至正常。持续时间依病情而定，病情好转越快，T波演变越快。 T波形态多为尖锐对称性倒置，倒置幅度TV2>TV3>TV4；导联出现的顺序依次为TV1-TV2-TV3-TV4，当病情好转时，恢复顺序为TV4 -TV3-TV2-TV1。 与急性前壁心肌梗死的鉴别 急性肺栓塞与急性非ST段抬高型心梗的鉴别，应密切结合临床表现、心肌损伤标志物和心电图动态演变。 两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度，急性肺栓塞为TV2>TV3>TV4，前壁急性心梗则相反，为TV2<>V3<>V4。 此外，急性肺栓塞可见V1~V3与Ⅲ导联T波同时倒置，而前壁急性心梗则少见。 2. ST段改变 ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4导联，亦可见于V3R~V6R导联。 形态改变包括： ①ST段压低多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标； ②严重者可出现ST段抬高，但抬高幅度较少超过0.1 mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。 胸导联ST段抬高在心电图上难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标、病史、心肌损伤标志物和超声心动图检查有助于鉴别。 3. SⅠQⅢTⅢ 并非所有患者均出现SⅠQⅢTⅢ，一般常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、SⅠQⅢTⅢ中的一种。SⅠQⅢTⅢ出现较早，但晚于右胸导联T波改变，早于右束支传导阻滞，其特征性表现为一过性，持续时间较短，常在发病后14天消失。 Ⅰ导联新出现S波，由宽浅变为窄深，73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、aVL导联S波深度>1.5 mm。 Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，常呈QR、qR，Q波一般达不到病理性Q波的标准，Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别于下壁心梗）。 Ⅲ导联T波出现倒置，如与V1同时出现意义更大。 与急性下壁心梗相鉴别 急性下壁心梗常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高或明显压低。若出现Q波，常是3个导联同时出现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上。 急性肺栓塞时，Q波常局限于Ⅲ导联上，最多波及aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q波的标准。 4. 其他 ①肺性P波较少见，若存在可能提示大块肺栓塞。 ②aVR导联R波增高，幅度>3 mm提示预后不良，aVR导联除能较准确反映肺动脉压力的高低，还对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助。 ③右束支传导阻滞，约占9%。 ④右胸导联（主要见于V1导联）S波变宽、切迹、顿挫。 ⑤胸导联顺钟向转位。 5. 心律失常 由于急性肺栓塞造成通气灌注比例失调或低氧血症、低碳酸血症及右心受累，故窦性心动过速和房性心律失常较为常见。 最常见的是窦性心动过速，房性心律失常多为一过性，随着病情的好转而消失。 急性肺栓塞患者经溶栓或抗凝治疗后，若出现下列心电图变化，往往提示病情缓解或肺动脉栓塞开通的征象。 ①心率减慢； ②I和V5~V6导联S波明显缩小甚至消失； ③右束支传导阻滞消失； ④aVR导联R波振幅下降； ⑤V1~V3（V4）导联T波倒置加深，其机制不明，可能是心肌的复极记忆现象，这种T波倒置加深不是病情恶化，而可能是溶栓成功、右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映； ⑥TIII、QIII的变化呈双向性，当肺栓塞后早期（发病后数小时~3天内）溶栓者，溶栓后QIII进行性加深增宽、TIII倒置进行性加深；反之，肺栓塞发病1周后溶栓者，溶栓后QIII明显缩小、TIII由倒置很快变直立。 相关链接： 【CHC2018】2018中国高血压防治指南修订热点，一文了解 |
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