方丕华：左心耳封堵，房颤抗凝治疗新选择

导读

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　　方教授，您好！感谢您接受365医学网专访。左心耳是房颤患者形成血栓的重要部位，自应用于临床以来，对于血栓栓塞事件高危的房颤患者，左心耳封堵预防房颤相关卒中成为重要的治疗方法，且在国内外发展迅速。那么，能否请您介绍一下左心耳封堵治疗的患者选择有哪些特别之处？

　　方丕华教授：当前在中国至少有1000多万房颤患者，最主要的并发症是形成脑卒中，对人体造成极大的伤害，对整个社会而言是很大的负担。目前房颤的治疗有三大策略:第一控制心率,第二控制节律，第三抗栓(凝)治疗防止血栓卒中的发生。

　　过去传统的抗凝药物是华法林，虽然华法林有效，但是存在很多的问题，一是监测比较麻烦，特别是偏僻的农村，医疗条件不好或者是患者行动不便的地方，都会导致病人不能按时到医院来进行测量，从而导致服用华法林的患者用药不方便，所以说即使在欧美国家需要服华法林，而真正服用的只有将近50%。在国内这个比例更低，大概还不到10%，所以由于不能长期有效的服用抗凝的药物，很多的房颤患者就容易发生卒中。即使能够服用抗凝药物，比如现在新型口服抗凝药，不需要经常的监测，病人服药的依从性会好一些，但是作为抗凝药物都有副作用，容易引起出血。缺血性卒中减少了，但是出血性的卒中却是没法避免，针对这一部分病人，也就是房颤的患者，如果具有卒中的高风险，也就CHA2DS2-VASc评分如果大于2分以上，说明这个患者形成卒中的风险就比较高，这种病人就需要抗凝。左心耳封堵适应症首先就是需要抗凝的患者，也就是CHA2DS2-VASc评分2分以上的患者，这是第一个条件。

　　第二个条件，患者如果进行抗凝的药物治疗容易出血，这也是很重要的条件，如果这个患者需要抗凝，而抗凝药又容易引起出血，出血风险的高低也是我们考虑给患者是否植入左心耳封堵器一个重要的因素，我们在房颤患者出血风险里面，有一个出血评分系统(HAS-BLED)评分标准，“H”高血压，“A”肝肾功能的异常，“S”中风，每一项1分，BLED这个“B”就是患者有出血的情况，“L”就代表华法林，“E”代表年龄，年龄大于65岁就得加1分，“D”就代表患者服药史，或者酗酒等，若这个积分超过了3分，说明这个患者一旦服用抗凝药物，容易引起出血。这两点是左心耳封堵治疗很重要的适应症，当然还有其他的一些参考因素。

　　另外还有一部分患者，做消融手术后是否需要同时行左心耳封堵？这也是很重要的方面，按照现在房颤相关国际指南，一般的房颤消融术后服用两个月的抗凝药，但两个月以后是否继续服用抗凝药物？要根据CHA2DS2-VASc积分，如果超过2分这个患者就需要终身服用抗凝药，这类患者也是可以考虑行左心耳封堵术。

　　医生会在这个手术的风险和疗效进行权衡以后，也会参考患者个人意见及经济状况等决定。因为左心耳封堵手术目前在全国只有个别的省市纳入医保，而费用还是比较贵，所以经济状况也是行左心耳封堵术很重要的考虑因素。

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　　365医学网：您作为国家心血管病中心阜外医院教授、博士生导师，心律失常诊治中心病房主任，左心耳封堵封堵专委会副主任委员，从事房颤研究多年，能否请您谈谈房颤综合管理中左心耳封堵的临床价值？

　　方丕华教授：房颤的综合管理是一个系统工程，首先，房颤前如何防止房颤的发生？所谓上游治疗，有高血压的患者要治疗高血压，有糖尿病的患者要治疗糖尿病，有心功能不全的患者要纠正心衰，用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），这些药物对减少房颤的发生是有一定作用。

　　其次，房颤已经发生了我们如何进行管理？房颤发生后，主要是三大治疗策略：

　　第一、要严格控制好患者的心室率，一般在活动的情况下心率不要超过110次，在休息的时候心率应该是在60~80次之间，平均70次左右。目前更多的研究表明，可能松散的一个心率控制有时候同样对患者也是可以接受的。因为松散的心率控制，就说心率只要不超过110次，这样在临床上对医生和患者来说都容易达到控制目标，所以房颤患者在发作的时候要控制心室率，不能太快。

　　第二、如果患者在房颤期间控制了心室率以后，患者呈反复发作的阵发性还是持续性的房颤，还是长存的持续性房颤，我们根据不同的房颤类型考虑控制房颤复发，也就是节律控制治疗的措施。节律控制可以分为药物治疗、介入导管消融或外科手术。有关导管消融常用的是射频消融，在国际和国内都已经应用十多年，取得了良好的效果，但是射频消融治疗房颤手术的学习曲线比较长，而且相关的并发症也比较多，所以近年来开展了冷冻球囊消融房颤，特别是从2014年正式在中国上市应用以后进展迅速，目前已经开展了10000多例，其中阜外医院开展了2000多例，显示出非常好的效果。我们对最早的二代球囊100例患者进行统计分析，对于阵发性房颤的患者的有效率可以达到86.7%，效果非常好。

　　第三、所有的房颤患者都非常重要的就是进行抗凝治疗(预防血栓栓塞)，房颤的主要危险性就是容易形成血栓，引起卒中，房颤患者的卒中发生率是没有房颤患者的5倍。无论是传统的法华林，还是新型的口服抗凝药，最大的一个弊端就是容易形成出血，这种出血可以是致命性的出血，还有患者开始服用抗凝药物的时候可能耐受，但因为需要终身抗凝，有的人可能三四十岁就有得房颤，可能就需要服用10年、20年、30年、40年抗凝的药。 

　　积极的建议给患者进行左心耳的封堵，起到一劳永逸的作用，这是在房颤管理中很重要的一种新方法，也是治疗房颤患者卒中的一把利剑，为房颤的管理提供了新的选择。

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　　365医学网：左心耳封堵术为预防房颤卒中提供了新的有效的方法，其有效性和安全性正在通过临床试验数据不断得到证实。然而，甘瓜苦蒂,天下物无全美，能否请您谈谈对未来左心耳封堵术发展的建议和期望？

　　方丕华教授：我对于左心耳封堵未来的发展是充满了期待，尽管最近JACC发表了相关的文章，认为左心耳封堵以后与手术或器械相关的血栓形成发生率高达7.2%，所以在国内引起了有关左心耳封堵手术安全性的关注。世界上有关左心耳封堵各种各样的器械做了很多年研究，目前国内使用的波科公司的WATCHMAN，雅培公司的ACP，还有国产深圳先健公司的Lambre。从研究的目的、研究观察主要终点、有效性终点、安全性终点、入住患者随访等都有相关的研究发表。

　　近期发表的JACC那篇文章，最大的缺点是一个回顾性的研究，而且收集数据主要是法国的几家医院为主，不是一个严格设计前瞻性研究，所以这篇文章不能来否认左心耳封堵的有效性和安全性。至于未来左心耳封堵器未来的发展是器械逐渐改进。

　　随着手术越来越成熟，远期的临床效果相信会越来越好，因为左心耳封堵以后，就不用担心左心耳形成血栓再引起栓塞。房颤患者形成卒中，约90%的栓子来源于左心耳，跟法华林抗凝药物相比，越到后面优越性越明显，所以对左心耳封堵器的未来我认为是很有发展前景的。

专家简介

　　方丕华，国家心血管病中心阜外医院教授、博士生导师，心律失常诊治中心病房主任，兼任中国医促会心律与心电分会主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会无创心电学组副组长、左心耳封堵专委会副主任委员，中国心电学会副主任委员。同时担任多种全国心血管病核心期刊杂志的副主编或编委。

　　对冷冻消融和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，在国内率先开展了冷冻导管消融治疗室上速和房颤及左心耳封堵的临床研究等，均达到国际先进水平。先后承担有国家自然科学基金等科研项目10余项，在国内外医学杂志发表论文近百篇。主编和主译专著10余部。获得北京市科学技术进步奖一等、三等奖和国家科学技术进步二等奖各一项。