丁香园论坛

2.         胸部平片读片经验分享

阅读胸片需要注意的东西有以下几个要点：

• l  胸片图像的构成与原理

• l  患者信息、胸片标识（后前位或前后位）、胶片质量

• l  生理变异和干扰伪影

• l  认识气管、骨骼、纵隔、横膈、肺纹理、肺门

• l  了解胸片的基本病变

 

↓奉献一下自己给大家参考↓

DR胸片由于是放射线穿透人体后被感光原件采集到，所以它的明暗对比取决于被照射组织的密度和其它因素（如马赫效应）构成。

阅读胸片，首先需要核对患者信息，确保这张胶片上的标号和图像是一致的，然后查看图像质量是否合格（体位是否偏斜、吸气是否足够、射线量是否正常、是否有配饰干扰影）

一般以双侧锁骨长度、胸锁关节位置以及横膈来快速判断是否有体位偏斜。

正常吸气相胸片，我们会在第5-7前肋看到横膈，可以快速判断吸气是否足够。

正常曝光量的胸片会在心影后方似可见椎体间隙内的软组织，它会模糊不可辨认，当过曝或低曝都会使它无法与周围区别。

 

举个例子：

当我们确定了患者的信息、摄片条件、标号、胶片质量都没有问题，那么该患儿的诊断就呼之欲出了——镜面人（全内脏反转），剩下的只需交给CT/MRI来判断，还有个许多鉴别诊断呢哟。

 

然后给大家分享一下常见的变异和伪影：

比如这样的肋骨、乳头影：

 

 

或者是右位的主动脉弓：

 

再或者是马赫效应——当多个结构重叠或毗邻时，阅片者可能会产生亮线或暗线的视错觉。

前者是正常的胸片，后者是纵隔气肿的患者。

 

除了时时需要提防的体表异物，我们还需要看一看患者胸外的变化，比如上面患者的颈部气肿，以及下面患者的肩胛骨骨折。

看到这里，我们已经对胸片的生理&变异&特殊原理有了些许认识，那么我们言归正传，来看看基本的病理变化吧。

 

• l  胸腔：透过度的变化、肺体积的变化

• l  大气道：大气道的扩张与狭窄、气管瘘、气管壁的变化以及气管肿块

• l  小气道：包含有较典型的马赛克征、树芽征以及免疫受损引发的出血、水肿、中毒等

• l  肺实质：实变、不张、结节、肿块等

• l  肺间质：包含有较典型的铺路石征、磨玻璃影、粟粒结节、囊肿等

• l  大血管：肺动脉高压、肺栓塞、主动脉扩张、钙化等

• l  纵隔：移位、气肿、肿块、钙化、淋巴结变化等

• l  肺门：移位、肿块、钙化、淋巴结变化等

• l  心脏：各房室的变化、肿物、积液、心包钙化等

• l  胸膜、胸壁、肋骨及横膈：胸腔积液、气胸、胸膜钙化、胸膜肿物、胸壁软组织侵袭、肋骨破坏、肋骨骨折、膈疝、食管裂孔疝、膈下脓肿等

• l  其它：肩、颈、腹、椎体和软组织的各种变化。

 

是不是看晕了？我们来看个简单的图，然后进入病例大作战。

 

分享一下自己的阅片顺序，因为个人差异，仅供参考：

患者信息＞肺透过度＞气管纵隔＞心脏大血管＞肺野＞横隔＞肋骨

网络上有一组方法很好，一并分享给大家——ABCDE模式：A-airway气道&肺组织&胸膜＞B-bones骨骼＞C-circulation心脏&纵隔＞D-diaphragm横膈＞E-extra features & review areas其它征象和系统回顾。

病例一：发热伴右侧胸痛，呼吸困难2天。

 

患者双肺透过度减低，气管无偏移，纵隔左侧移位，双上肺可见纤维条索状阴影，双肺野小结节影，以上野为著，右侧胸腔内见一致性密度增高影，外高内低反抛物线状，右侧膈面消失，左膈位置较为正常，右侧肋间隙明显增宽。

患者最终诊断——双肺结核，双肺血性播散型肺结核，右侧胸腔积液

 

给大伙儿一个典型的血播图。

病例二：间断咳嗽、咳痰1周，加重伴发热及右胸痛2天

当日摄片如上，当日CT如下左，抗炎6天复查CT如下右

这个病例我已经发在丁香园论坛内了，您考虑什么呢？

 

这里分享一个很有用的征象——轮廓征

l  胸片中由于含气肺组织的衬托，可以清晰的看出纵隔、肺门、膈面等软组织边界。当实变的肺（或软组织肿块）与这些结构之一相连，其边界会消失或显示不清。

l  轮廓征的原理如同上文所说的马赫效应，它即可以作用在读片者，换个理解方式——它也广泛存在于X线片当中的明暗对比，即所谓的边缘覆盖原理。比如肋骨在胸片上的成像原理并不是它与空气的自然对比，而是肋骨与邻近肌肉产生的对比影像。

l  轮廓征的应用：比如用在大叶性肺炎定位上。正位片——右上纵隔（上腔静脉）对应右肺上叶，右心缘对应右肺中叶（常见）或右肺下叶内基底段（少见），右半膈面对应右肺下叶，左上纵隔（主动脉弓）对应左肺上叶，左心缘对应左肺上叶舌段，左半膈面或降主动脉对应左肺下叶。

l  侧位片也一样适用：心后缘或者左半膈后面对应左肺下叶，右半膈前方对应右肺中叶，右半膈后方对应右肺下叶。

l  轮廓征不是万能的，它的原理很简单，但如果一侧肺体积明显增大或缩小呢？

看完轮廓征的解释，病例二的诊断是不是呼之欲出了呢？它就是——右肺中叶大叶性肺炎。

影像学检查是基于这些设备带来的生理-病理-病生改变来作为诊断参考的，同病异影、同影异病无时无刻伴随着我们，只有紧贴临床仔细思考才能慢慢走出一条属于自己的读片路。

尾声，分享一例同病例一很相似的胸片，大家来看看是什么？

最后，限于篇幅，还有很多东东没能和大家分享，在此就算抛转引玉，希望大家能踊跃加入丁香园论坛中来讨论，园子里的病例数不胜数，还有许多大神等着您哟。

 

 

参考文献：

l  急诊影像诊断学精粹/（美）耿（Gunn,M.L.）原著；宋彬，胡娜译.——北京：人民军医出版社，2015

l  胸部影像学：第2版/（美）韦伯（Webb,W.R.）主编；郭佑民，郭顺林主译.——北京：科学出版社，2014

l  胸部影像学/（加）穆勒（Müller,N.L.）,（加）席尔瓦（Silva,C.I.S.）主编；史景云，费苛，孙鹏飞译.——上海：上海科学出版社，2015

l  影像专家鉴别诊断.胸部分册/（美）格内（Gurney,S.）主编；刘士远，董伟华主译.——北京：人民军医出版社，2012

l  Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016