幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种定植于胃黏膜的微需氧、螺旋状致病菌，Hp感染后患者难以自愈，若不治疗可呈终生感染状态。大量研究表明，Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤以及胃癌的发病密切相关[1]。1994年WHO将Hp列为Ⅰ类致癌原。根除Hp可明显降低胃黏膜炎症、促进溃疡愈合以及预防胃癌发生。'幽门螺杆菌胃炎京都全球共识报告'将Hp胃炎定义为一种传染（感染）性疾病，除非有抗衡因素存在，Hp阳性者均应根除Hp[2]。
我国Hp感染率高达50%，部分地区接近90%，当今由于抗菌药物耐药率不断升高导致Hp根除率不断下降[3]。此外，Hp感染治疗成功后仍存在复发的可能，随之而来的是Hp相关疾病的复发。因此，Hp感染的复发情况及影响复发的因素是值得研究的重要问题。以下将从复发的定义、不同国家或地区的复发率、复发的原因和影响因素等方面进行阐述。
Hp感染复发（recurrence）是指接受抗Hp治疗的患者在正规停药4周后，复查Hp结果为阴性，在后续随访中再次出现Hp阳性。再燃（recrudescence）和再感染（reinfection）是Hp感染复发的两大原因[4]。再燃主要是由于根除方案的疗效欠佳，患者停药4周后，体内少量未被杀灭的Hp隐居于胃小凹深部（或者十二指肠的胃上皮化生区）或者变成球状形态[5]，使复查结果出现假阴性，而在后续的随访时间内，原菌株重新定植并且再次繁殖而被检测出来。再感染主要由于患者再暴露于Hp的环境，患者在原菌株全部根除后，被新的菌株类型或者与原菌株同源的Hp感染。
我们可以通过基因分型方法来分析复发前后的Hp菌种，进而判断复发的原因是再燃还是再感染。基因分型方法包括PCR-限制性片段长度多态性DNA标记（PCR-RFLP）、随机引物扩增多态性DNA技术（RAPD）、核酸脉冲凝胶电泳（PFGE）等，其中PCR-RFLP、RAPD最常用[4]。然而，Hp菌株基因型鉴定费用高，程序复杂，临床上未能广泛开展。常常以Hp感染复发的时间来判断复发属于再燃还是再感染。大部分研究者选择6个月或者1年作为判断的界点，在根除治疗的6个月或者1年之内复发的为再燃[6,7]。虽然这种判断方法比较主观，但却更实用、可行。
Hp感染复发率具有时间和地区差异性。最新的一项关于全球Hp感染复发率的Meta分析表明，在美国Hp感染的复发率为1%，然而，其阿拉斯加地区原住民中的复发率为8.1%，这与该地区人群高Hp感染率（是美国其他地区Hp感染率的2倍以上）以及患者有消化性溃疡病史有关[7]。Hp感染复发率高的国家有土耳其（21.3%）、爱尔兰（15.2%）、孟加拉国（14.4%）、墨西哥（11.7%）、印度（9.8%）、伊朗（7.3%）、希腊（6.2%）和韩国（5.4%）。Hp复发率低的国家或地区有荷兰（0.2%）、意大利（0.6%）、挪威（0.9%）、德国（1.4%）、澳大利亚（1.5%）、日本（2%）、中国大陆（2.2%）、西班牙（2.2%）、英国（2.4%）、加拿大（2.8%）和中国台湾地区（2.8%）。总体上，与发达国家的Hp感染年复发率（2.7%）相比，发展中国家的年复发率（13%）更高[8]。这也与Yan等[9]提出的Hp感染复发率与人类发展指数呈反比的观点是一致的。
我国关于Hp感染复发率的文献绝大部分为10年前的研究，研究的样本量少于300例，且纳入的主要为消化性溃疡患者，导致对Hp感染复发的特征及复发影响因素的分析受到限制。2005至2017年4月我国缺乏关于Hp复发率的文献报道，仅一项前瞻性研究显示中国大陆的Hp感染年复发率为1.75%[10]。故仍有待开展更多的前瞻性、大样本、多中心的长期临床随访研究，以了解Hp感染的复发率及复发的影响因素。
不同研究中的根除治疗方案、判断根除成功的时间、随访人数以及平均随访时间不尽相同，一些研究为回顾性研究，没有以规律的时间点去随访患者，这些会影响Hp感染的复发率统计。此外，接受治疗且Hp得到完全根除的患者中，部分因无任何不适症状而失访，实际的复发率可能会低一点。
引起再燃的原因有：（1）细菌耐药或患者依从性差等原因导致根除治疗失败。（2）复查结果假阴性。引起再感染的原因有：患者再暴露于Hp的环境中以及宿主的易感性。故复发的原因有以下几点：
疗效欠佳的治疗方案对Hp只是暂时的清除，而不是真正的根除，Hp更容易复发，故复发率与根除率呈负相关，根除率越低的方案复发率越高。Gisbert等[11]的前瞻性研究纳入1 000例Hp阳性患者，治疗分别采用低根除率方案（根除率为32%和56%）和高根除率方案（根除率为85%和77%）。患者1年后复查，结果提示治疗方案的根除率会影响复发率。Bell和Powell[12]的研究显示，当治疗方案的根除率高于80%时，再感染率降至5%以下；而根除率高于85%时，再感染率小于2%。该研究结论也支持治疗方案的根除率与复发率有关。然而，有一项研究表明，在根除率好和根除率差的方案之间，Hp感染的复发率并无差异，根除率差的方案的患者复发率也很低[13]。这种相反结论的产生可能与患者使用准确性高、假阴性率低的复查方法复查有关。
若患者复查前2周使用质子泵抑制剂或者复查前1个月使用抗菌药物，药物会通过影响Hp定植、生长，降低尿素酶活性等途径，使尿素呼气试验出现假阴性，故不规范的停药时间会影响Hp感染的复发率。另外，由于Hp可在治疗后的几个月再燃，有学者建议复查时间推迟到停药6至8周或者几个月以后，以降低复查的假阴性率[14]。然而一项随机、双盲的前瞻性临床试验结果显示，在停药1个月确定为根除成功的患者中，94%在6个月复查时结果仍为阴性[15]，故'停药1个月'已足够用来确认根除治疗是否成功。
药物治疗后Hp分布会发生变化，快速尿素酶试验受取材部位等因素影响，可能产生假阴性结果。尿素呼气试验虽然不受Hp分布部位的影响，但检测结果处于临界值附近时，很难确定是否根除成功，需后续随访或联合其他方法判断是否真的根除成功[14]。
人群Hp感染率越高的国家或地区，人与人之间传播Hp的几率越大，患者根除治疗成功后再暴露于Hp的机会越大，再感染的风险也就越高。一项Meta分析将不同国家或地区的人群感染率划分为4个范围段，结果提示人群Hp感染率越高，Hp感染的复发率也越高，差异有统计学意义[8]。然而，在某些Hp感染率很高的国家，比如中国和日本，Hp感染的再感染率却很低，这与国家经济水平的提高以及卫生条件的改善有关[10,16]。
Hp感染的复发率与经济水平之间的关系可通过人类发展指数(human development index, HDI)来评估。两项Meta分析均利用HDI提出经济水平是再感染率的一个预测指标，Hp复发率与经济水平呈负相关，经济水平越高，年复发率越低[7,9]。这与Niv和Hazazi[8]及Gisbert[14]提出的发展中国家的复发率比发达国家复发率更高的观点一致。
Hp感染具有家庭聚集性，且可在家庭成员之间传播，其中母亲和子女之间、配偶之间、兄弟姐妹之间是传播的重要途径[17,18,19]。另外，有文献报道，医源性接触传播如侵入性内镜检查是再感染的一个原因[6]。Yokota等[19]将35例日本患儿与其家庭成员的Hp菌株利用RAPD技术进行比对分析，发现9例患儿与其父亲和母亲的Hp菌株类型均相同，21例（60.0%）患儿与其母亲Hp菌株类型相同，3例患儿与其兄弟姐妹的Hp菌株类型相同。因此，有理由认为对Hp阳性的家庭成员给予治疗能够提高根除率、减少复发率。我国新近的一项问卷调查单变量和多变量分析结果也显示，密切接触Hp阳性者是复发的一个独立危险因素[10]。然而，Rakici等[20]的研究提出了相反的结论，同时治疗Hp阳性患者及其Hp阳性的伴侣对于提高根除率并没有帮助，因伴侣间Hp传播导致患者再感染使治疗失败的情况不多，提出了无需检测并治疗Hp阳性的伴侣的观点。然而，此项研究的观察指标仅为根除治疗6周后的根除率，需要更长时间的随访结果来验证其观点。
口腔是Hp的一个储存地，Hp存在于唾液、牙菌斑、牙根管以及口腔黏膜中，治疗Hp感染的常规方案无法清除口腔内的Hp，快速尿素酶试验阴性的患者口腔中的Hp可以为阳性。口腔Hp阳性的患者Hp根除率较低，且治疗'成功'后口腔中存在的Hp也是复发的一个原因[21,22]。
Azuma等[23]曾提出HLA-DQA基因多样性与不同人群的Hp易感性有关，可影响宿主对Hp的免疫应答。文献报道，细胞因子基因如肿瘤坏死因子α的多态性与Hp感染的易感性有关[24]。携带Hp易感基因的人群在根除治疗成功后，若再次暴露于Hp的环境中，复发的可能性更大。
Hp感染的复发包括再燃和再感染，故Hp根除治疗时应选用根除效果好的方案，嘱患者按时、按量服药提高患者依从性，并选用准确性好的复查方法避免复查结果为假阴性。根除成功的患者应培养良好的卫生习惯以避免再接触Hp，减少家庭成员间的传播。不同国家影响Hp感染复发的主要原因不同，再燃更多是治疗失败的问题，再感染则是预防的问题，临床医生应选择具有针对性、可行性的方法来治疗和预防Hp感染的复发。对于Hp感染复发率高的地区，后续应注意随访监测Hp感染复发情况。
