ESC 2018｜动脉高血压管理指南更新解读

竹韵清风61 2018-08-27

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8月26日上午，在2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）上，Bryan Williams及Gluseppe Mancia两位教授对8月25日公布的《动脉高血压管理指南》进行了详细解读。与2013版指南相同，该指南仍然由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合制订。与2013版指南相比，新版指南主要针对如下要点进行了调整：

1. 诊断方式

ESC 2018 MUNICH

与2013版指南强调通过诊室血压进行高血压的筛查及诊断不同，新版指南建议通过多次测量诊室血压或结合诊室外血压（动态血压和/或家庭自测血压）来进行诊断，以此增加白大衣高血压或隐藏高血压的检出率，同时监测血压控制情况（I）。（Figure 1-2）

Figure 1

诊室血压、动态血压及家庭自测血压诊断高血压的标志

Figure 2

高血压筛查及诊断流程

2. 初始药物治疗时间的选取

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1）血压位于正常高值（130-139/85-89 mm Hg）的患者：2013版指南不推荐进行药物治疗，而新版指南建议对该部分患者中合并有心血管疾病尤其是冠心病的患者积极进行药物治疗（IIb）。（Figure 3）

Figure 3

心血管风险评估

2）中低风险的1级高血压患者：2013版指南建议改善生活方式后经反复测量诊室血压或动态血压显示血压无显著下降的该类患者可考虑进行药物治疗；新版指南对此类患者的治疗采取了更为积极的态度，明确建议无高血压相关靶器官损害的该类患者在改善生活方式效果不明显的情况下均应接受药物治疗（I）。

3）高龄患者：新版指南对高龄患者（65-80岁）的药物治疗方面同样持积极态度，与2013版可考虑行药物治疗的建议不同，新版指南建议1级高血压的高龄患者在可耐受的前提下均应改善生活方式及药物干预（I）。（Figure 4-5）

Figure 4

不同血压水平患者初始药物治疗时间选择流程

Figure 5

不同年龄患者初始药物治疗时间

3. 降压目标值

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1）SBP目标值：与2013版指南相比，新版指南对各年龄段的降压要求均更为严格，且均为I类推荐，新版指南中将原有的<140 mm="" hg设为所有高血压患者均应达到的最低目标，多数患者进一步降至130/80="" mm=""><65岁的患者，新版指南建议多数患者应将sbp降至120-129 mm="" hg；高龄患者（65-80岁）sbp应达到130-139="" mm="" hg；年龄在80岁以上的超高龄患者指南建议如可耐受同样应将血压降至130-139="" mm="" hg。（figure="">

Figure 6

不同年龄患者SBP目标值

2）DBP目标值：2013版指南中建议非糖尿病患者DBP应< 90="" mm=""><85 mm="">指南中对DBP目标值进行了简化，但要求更为严格，推荐级别由I类降至IIa类，建议所有患者DBP均应降至80 mm Hg以下，不论是否具有糖尿病等心血管危险因素。

4. 初始药物治疗方案

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2013版指南中仅建议基线血压显著高于正常或具有心血管高危因素的患者初始即采用联合治疗；而新版指南建议除1级高血压的低危患者可采用单药治疗外，其余患者均建议采用联合治疗，尤为推荐采用复方制剂（I）。（Figure 7-8）

Figure 7

单纯高血压患者核心药物联合方案

Figure 8

合并冠心病高血压患者核心药物联合方案

5. 难治性高血压

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2013版指南中，推荐使用盐皮质激素受体阻滞剂，包括阿米洛利和多沙拉嗪（IIa）。新版指南中这类推荐级别提升至I类推荐，建议难治性高血压在现有治疗基础上加入低剂量螺内酯，若不能耐受则予以阿米洛利或者多沙拉嗪等。

6. 基于设备的高血压治疗

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2013版指南对于常规药物治疗效果欠佳的患者，将肾脏去交感神经术和压力感受器刺激等有创操作治疗作为IIb类推荐；但新版指南将之列为III类推荐，不建议基于设备的高血压治疗作为常规策略，除非用于临床研究。

总　结

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至2015年，全球成人高血压患病率已达30-45%，但在接受治疗的患者中，血压控制率仅不足35%。本届ESC公布的新版指南在13版指南的基础上，对高血压的筛查、诊断、药物治疗起始时间、初始用药方案、血压目标值等多个方面均进行了一定程度的调整。总体而言，与13版指南相比，新版指南在治疗上更为积极，降压目标更为严格。此外，为提高患者血压控制率，该指南特别强调了采用复方制剂、监测用药情况及护士、药师等在高血压长期治疗中的重要性。指南中为高血压患者的生活改善方式及特殊类型高血压患者的用药均提供了详实可行的方案。