ESC 2018｜晕厥诊断与治疗指南六项更新要点

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更新1·晕厥初步评估：视频记录

ESC 2018 MUNICH

针对可疑的非晕厥性短暂性意识丧失，新版指南建议进行视频记录。其中，IIa类推荐，C级证据的方案为：对于自发意识丧失进行家庭视频记录，医务人员需鼓励患者及家属视频记录自发事件。IIb类证据、C级推荐的方案为： 在倾斜试验的基础上增加视频记录，提高诱发意识丧失的临床观察可信度。

更新2·急诊室中的晕厥诊治及诊断流程

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1）仅有反射性或体位性晕厥的低危症状者可直接离开急诊室，若症状复发则门诊就诊；

2）有任何需要强化诊断的高危临床症状者，不应离开急诊室，需进入急诊室或医院的晕厥留观室，此后住院进一步诊治；

3）非高危或低危患者，不应离开急诊室，需进入晕厥留观室观察，此后门诊随诊。

更新3·晕厥的特殊评估

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所有病例均应进行病史、体格检查、心电图评估。特殊病例下需补充超声心动图、院内监护、倾斜试验、血气分析等检查。此外，新版指南就原因不明的晕厥诊断进行了更新：

1）反复发作的严重的原因不明的晕厥，若符合下列三项则持续性心电监护：临床表现或心电图提示心律失常性晕厥；短时间内复发晕厥可能性高；患者可能从特定治疗中受益；

2）存在不明原因晕厥且双束支传导阻滞或疑似心动过速的患者，建议心脏电生理（EPS）检查。其中，I类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴心梗史患者，若无创检查仍无法解释病因，则建议电生理检查。IIa类推荐、B级证据的方案为：晕厥伴双束支传导阻滞患者，若无创检查仍然无法解释晕厥则建议电生理检查。

更新4·重型反射性晕厥的特殊治疗

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1）宣教，生活方式治疗（I类推荐）；

2）若确诊为重型或复发型晕厥，需根据有无低血压、有无前驱症状、有无降压药物、是否以心脏抑制为主分类治疗；

I. 低血压亚型：多为年轻患者，氟氢可的松或米多君治疗（IIb类推荐）

II. 有前驱症状：倾斜训练（IIb类），物理反压动作（本指南更新为IIa类推荐）

III. 若无前驱症状或短暂：植入式循环记录仪指导下的疾病管理（I类推荐）

IV. 若服用降压药物：停止或减少服用降压药物（IIa类）

V. 以心脏抑制为主型：多为老年患者，心脏起搏治疗（IIa/IIb类）

3）反射性晕厥的心脏起搏治疗；

在自发性心脏收缩暂停病例中，建议体外功能性起搏；试验诱导性心脏收缩暂停病例中，若无晕厥记录则不建议进行起搏（III类推荐），心脏抑制性颈动脉窦综合征为IIa类，建议起搏治疗。

更新5·体位性低血压性晕厥治疗

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I类推荐方案：健康宣教，生活方式治疗，适当的水盐摄入。

IIa类推荐方案：停止或减少摄入血管活性药物。若症状持续存在，新版指南将物理反压动作、压缩式服装及头高位斜坡睡眠提高为IIa类推荐方案。另推荐米多君治疗、氟氢可的松治疗。

更新6·心原性晕厥治疗

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1）若确诊为窦房结功能障碍或房室传导阻滞所致晕厥：

若有心电图记录的心动过缓发作：有症状性窦房结功能障碍患者、二度或三度房室传导阻滞者建议起搏治疗（I类推荐），无症状性窦房结功能障碍患者起搏治疗为IIa类推荐。

若为双侧束支传导阻滞，无心电图记录的心动过缓：电生理或植入式循环记录仪表现阳性结果者建议起搏治疗（I类推荐），阴性或未检测者为IIb类推荐。

此外，2018年ESC指南更新中，将电生理指导的起搏器治疗应用于窦房结恢复时间延长者证据水平降至IIa类推荐，应用于HV间期>70 ms者升至I类推荐，双侧束支传导阻滞者经验型起搏治疗降至IIb类推荐。

2）快心率型心律失常性晕厥治疗

针对晕厥伴房颤患者，导管消融术自IIb升至I类推荐方案；

针对晕厥伴室上速或室速患者，抗心律失常药物使用自I类降至IIa类推荐方案。

3）针对不符合2018新版指南推荐的I类诊断标准的晕厥患者，若存在猝死风险但不满足植入起搏治疗的I类推荐条件，则需均衡ICD植入的利弊。

其中，左室收缩功能不良中，针对存在晕厥且LVEF>35%的患者，ICD推荐从IIb上升至I类。对于原发性心肌病（肥心病、致心律失常行右室心肌病）或遗传性心律失常（LQTS、Brugada综合征）患者，若猝死风险低，则应考虑使用植入式循环记录仪替代ICD。

总　结

ESC 2018 MUNICH

新版晕厥诊疗指南中，晕厥的危险分层及各型晕厥的诊疗常规均得到了深入解读，并得到大规模调整。其中，在患者意识丧失原因方面，新版指南推荐的家庭视频记录有助于低成本进行评估。在晕厥预防方面，新版指南建议指导患者维持适当的水盐摄入、学习物理反压动作。此外，在推荐植入式循环记录仪的同时，新版指南针对经验性起搏治疗等方案的推荐水平则进行了下调。尽管新版指南基于最佳的科学证据而建立，但临床治疗需基于患者实际情况制定。