 引言 提到阿司匹林，想必大家再熟悉不过了。阿司匹林不仅能缓解头痛，预防心脏病发作，还有研究显示，它或许能预防癌症。因此，阿司匹林被冠之以“神药”之名，不仅能治病，还能防病。 近日，在德国慕尼黑召开的ESC 2018年大会上，有两项针对阿司匹林一级预防的研究显示，阿司匹林的一级预防作用获益和风险并存，效果并无期待中那么好，神药不再神奇。虽然一个研究无法改变临床实践，但是正如研究者所言：是时候，我们要认真考虑阿司匹林的必要性了。 每个药物都有其适用范围，每个个体的基础情况和风险特征都不相同。或许，我们更应该以个性化的方式来使用阿司匹林，给什么人用，怎么用，才是我们关注的问题。药，还是那个药，一直变化的是我们的观念而已。 ARRIVE试验：每日服用阿司匹林未能降低心血管风险 这是一项纳入12,000多例无糖尿病成年人的随机试验，这些人合并多种心血管危险因素但无心血管病史，结果显示每日服用100 mg的阿司匹林并不能降低心血管（CV）或脑血管事件的长期风险。卒中风险也没有降低。 背景信息：ARRIVE是一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验，旨在评估在估算的中度心血管事件风险人群中阿司匹林的疗效和安全性。研究中心包括德国、波兰、英国、意大利、西班牙、爱尔兰和美国。纳入无心血管病史、无糖尿病且估算的心血管风险中等（即10年主要CHD风险在10%~20%，相应的10年CVD风险在20%~30%）的人群，其中男性≥55岁，有2个或以上CV风险因素；女性≥60岁，有3个或以上CV风险因素。 ESC 2018年大会上，马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院（Brigham and Women's Hospital）J. Michael Gaziano博士代表ARRIVE研究组在大会上汇报了ARRIVE试验的意向性治疗分析（ITT）结果。  在该研究的ITT分析中，阿司匹林组和安慰剂组中5年内平均主要终点事件（CV死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、卒中或短暂性脑缺血发作）发生率分别为4.29%和4.48%。校正风险比（HR）为0.96（95% CI：0.81~1.13；P=0.604）。阿司匹林也未显示对主要终点的任何单个组分有明显影响。  但每日服用阿司匹林与更多的消化道出血相关，尽管这类事件在研究中很少，在两组中都不到1%。HR为2.11（95% CI：1.36~3.28；P=0.0007）。出血性卒中也很少见，阿司匹林组发生率为0.13%，对照组为0.18%。 ARRIVE研究的结果是对个性化使用阿司匹林建议的再次强化。Michael Gaziano博士认为：阿司匹林的使用依然需要患者和医生共同商议后决定，这点和几十年前并没有什么变化。 也有学者表示，过去一直对阿司匹林的用法可能“过于宽松”。ARRIVE结果或许说明，现在是时候“以更个性化的方式来看待阿司匹林，如果做得对的话，也许对阿司匹林的一级预防会更积极一点。” ARRIVE试验没有解决的问题尽管ARRIVE试验的设计初衷是针对中等心血管风险的队列，用风险计算器对纳入这个研究的人的10年CV风险估计为17.3%。但是，研究者实际观察到的10年事件发生率平均还不到9%。因此，本质上这是一个针对低风险人群的研究，而ARRIVE研究只不过是重复了以前阿司匹林在低风险研究中的结果而已。 对于处于中等心血管风险的非糖尿病患者，阿司匹林到底有无一级预防作用的问题，还有待进一步研究。 ASSCEND试验：糖尿病患者服用阿司匹林的出血风险和获益相抵 在ASCEND试验中，阿司匹林显著降低了12%的严重血管事件风险，但也显著增加了29%的大出血风险。 未见对胃肠道或任何其他癌症的影响。 背景信息：ASCEND试验（糖尿病心血管事件研究）的主要目的是研究阿司匹林是否能降低糖尿病患者的首次心血管事件风险。2005~2011年间，15480名有糖尿病但无心血管疾病史的患者被随机分组，接受阿司匹林（每日100 mg）或匹配的安慰剂治疗。然后记录受试者在随访期间发生的严重事件，包括：首次严重血管事件（主要疗效终点），包括非致命性心脏病发作，非致命性卒中或短暂性脑缺血发作（有时称为“小型卒中”），或心血管原因导致的死亡（但不包括任何颅内出血，即头部或脑部出血）。 英国牛津大学纳菲尔德人口健康系（Nuffield Department of Population Health）首席研究员Jane Armitage教授在ESC大会上报告了ASCEND研究的主要结果。 在平均7.4年的随访期间，阿司匹林组和安慰剂组中分别有685名（8.5%）和743名（9.6%）受试者发生了第一次严重血管事件，这意味着每1000名受试者中有11人在试验期间因为服用阿司匹林而避免了严重血管事件。即严重血管事件的发生风险减少了12%（95% CI：3%~21%，P=0.01）。  然而，受试者分配了阿司匹林组和安慰剂组中分别有314例（4.1%）何245名（3.2%）受试者发生了大出血，这意味着每1000名受试者中有9名在试验期间因为服用阿司匹林发生第一次大出血。这代表大出血的风险增加了29%（95% CI：9%~52%，P=0.003）。 因此，总体而言，避免发生严重血管事件的受试者人数与大出血的人数相互抵消。即使在血管风险最高（每年超过2%）的受试者中，避免严重血管事件的数量也与引起的出血人数相似。试验无法确定哪一组患者的益处明显大于风险。 Jane Armitage教授认为，由于以前缺乏明确的证据，目前临床指南对阿司匹林进行一级预防的建议不尽相同。现在ASCEND的结果提供了一份明确的证据，即对于大多数正在接受合理治疗的糖尿病患者而言，在同时管理好各种心血管风险的同时，例如服用他汀类药物和降压药等，这些药物本身就能保护他们免受心脏病和卒中的危害。对这些人来说，ASCEND研究已经证明服用阿司匹林没有额外的好处。 有人提出，小剂量阿司匹林可能对癌症有保护作用。但是，在ASCEND研究中并未观察到阿司匹林对癌症的影响。此次研究报告的是7.5年的随访研究，对于更长时间的结果，研究者表示还会进一步观察，看看是否会在后面显示获益。 综上，这些研究是否会改变相应的指南建议，尚未可知。但是，考虑阿司匹林一级预防的使用范围更有价值。有人建议，对于阿司匹林的一级预防，或许可以通过一个风险计算器，通过一定的算法估算出每个人的心血管风险、潜在癌症风险和出血风险，这样我们总能找到适合它的人。 不过，该不该用药，该用什么药，还是需要医生和患者仔细讨论后决定。所以，这些研究好像改变了什么，好像又什么都没改变。 【参考文献】 1.European Society of Cardiology (ESC) Congress 2018. Lancet. August 26, 2018. 2.European Society of Cardiology (ESC) 2018 Congress. Presented August 26, 2018. N Engl J Med. Published online August 26, 2018. |
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