践行中国心血管疾病预防指南，实现心血管预防拐点到来——ARRIVE/ASCEND/GLOBAL LE...

耘禾 2018-08-31

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2018年欧洲心脏病学会（ESC）大会重磅公布了三项阿司匹林有关的研究，两项为一级预防研究（ARRIVE和ASCEND），一项为二级预防研究（GLOBAL LEADERS），引起学术界热议。笔者将结合既往研究结果以及现行指南推荐，重新审视阿司匹林在心血管疾病预防中的作用。

作者丨李小鹰教授 中国人民解放军总医院

来源丨医学界心血管频道

李小鹰教授

阿司匹林一级预防的循证证据在近30年来不断涌现，截至ARRIVE/ASCEND发布之前，已经有11项研究，涉及118445例患者，对其心血管一级预防的作用进行了探讨。

2009年ATTC荟萃分析显示阿司匹林一级预防显著降低非致死性心肌梗死23%（95%CI：0.69-0.86）。2016年USPSTF对11项研究的汇总分析显示，阿司匹林降低非致死性心肌梗死风险22%（95%CI：0.71-0.87）和全因死亡风险6%（95%CI：0.89-0.99），小剂量阿司匹林显著降低非致死性脑卒中14%（95%CI：0.76-0.98）。

此次新发布的ARRIVE 和ASCEND 在此基础上，又进一步补充了阿司匹林一级预防在低危人群和糖尿病患者中的作用，并且有一些新的亮点和发现。

ARRIVE：阿司匹林一级预防受益人群更明确，即10年ASCVD风险高危患者

阿司匹林一级预防并非受益于所有人，一级预防的基本原则是获益风险平衡。

ARRIVE研究主要结果显示阿司匹林未降低主要心血管复合事件，阿司匹林4.29% vs安慰剂4.48%， （P=0.6038），但该研究结果并不意外。研究最初计划纳入10年心血管事件风险10%-20%的中危人群（采用美国Framingham和欧洲SCORE、PROCAM综合评估），但实际研究人群的10年心血管风险不足9%（阿司匹林组8.43%，安慰剂组8.80%），受试者实际处于心血管低风险水平，这主要可能与受试者已经接受了较好的血压、血脂等综合管理有关，因此不能反映阿司匹林在心血管中高危患者的获益。

同时，ARRIVE研究显示，阿司匹林未增加总体/严重不良事件，仅增加了轻微消化道出血（0.97% vs 0.46%，P=0.0007），这一结果亦与既往荟萃分析保持一致，且轻微出血在临床上是可防可控的，全面防控的情况下将进一步增加阿司匹林临床净获益。

因此，临床事件中，应该由医生和患者共同评估其心血管风险、出血风险，并加强消化道出血的防控，在10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险高危人群中正确使用阿司匹林进行一级预防。

ASCEND：明确了阿司匹林在糖尿病患者一级预防的获益

既往POPADAD研究显示阿司匹林未能降低糖尿病患者心血管事件（阿司匹林18.2% vs 安慰剂18.3%，P=0.86），JPAD研究同样得到阴性结果（动脉粥样硬化事件：阿司匹林5.4% vs 安慰剂6.7%，P=0.16）。对糖尿病患者一级预防的研究进行荟萃分析，阿司匹林显著降低了主要不良心血管事件10%（P=0.031）。

此次ASCEND研究提示，阿司匹林显著降低糖尿病患者严重血管事件风险12%（阿司匹林10.8% vs 安慰剂12.1%，HR=0.88，P=0.01），重申了既往荟萃分析的结果，是阿司匹林在糖尿病一级预防证据的新补充和证实。

ASCEND作为迄今为止评价小剂量阿司匹林对糖尿病患者（1型和2型）心血管事件一级预防影响的最大研究，大大肯定了阿司匹林在糖尿病患者中的获益，为阿司匹林在糖尿病患者的一级预防力添新证。

GLOBAL LEADERS：阿司匹林二级预防基石地位不动摇

GLOBAL LEADERS研究虽然提出了心血管病二级预防的抗栓新策略，但结果显示长期替格瑞洛单药治疗并无额外获益（2年内全因死亡或非致死性Q波心肌梗死：3.81% vs 4.37%，RR=0.87，P=0.073），反而增加呼吸困难（13.8% vs 6.5%，P<0.0001）和停药风险（依从性：77.6% vs 93.1%），因此不能改变目前临床抗栓治疗策略，并且进一步证实了阿司匹林二级预防基石地位不可动摇。

反思预防现状，践行中国指南，实现拐点到来

我国是心血管疾病大国，心血管疾病预防现状不容乐观，心血管病患病率持续上升，人群危险因素控制情况并不理想。

近30年来，我国人群高血压、糖尿病、血脂异常患病率均快速增加，其中高血压作为最重要的危险因素，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012年18岁以上居民高血压患病率高达25.2%，而控制率仅13.8%。

为更好控制疾病流行，2017年中国心血管病预防指南提出了心血管疾病一级预防六大措施（生活方式干预、血压监测与控制、血脂监测与控制、血糖监测与控制、低剂量阿司匹林治疗和房颤患者卒中的一级预防），并对冠心病、卒中和外周血管疾病分别做出了相应的二级预防措施推荐。

阿司匹林在心血管疾病一级预防中应基于个体风险，《中国心血管病预防指南》基于我国ASCVD长期队列研究制定了具有中国特色的心血管危险评估工具，以准确评估我国人群的心血管风险，同时对阿司匹林的一级预防使用人群做出了明确推荐：

10 年ASCVD 风险≥10%；
糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少一项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<55 岁、女<65 岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）；
高血压患者，血压控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3 项危险因素中的至少2 项：吸烟、低HDL-C、男性≥45岁或女性≥55岁；
慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）30~45 ml/min·1.73 m2；
不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55 岁，早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65 岁发病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂异常。