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实际上，阿司匹林无论用于ASCVD一级预防还是二级预防，都贵在坚持。符合条件的合适患者应长期坚持每天服用小剂量阿司匹林来预防ASCVD。 来源 | 国际循环 编者按： 阿司匹林一级预防针对人群为无冠心病或卒中病史的成年人，我国指南明确推荐心血管疾病高危人群在评估获益及风险后可应用低剂量阿司匹林进行一级预防。 在2018欧洲心脏病学会（ESC）年会上揭晓的ARRIVE研究，则在心血管风险水平较低的人群中进一步探索了阿司匹林一级预防的有效性和安全性。细究其人群特点及结果，可为临床合理应用阿司匹林提供重要启示。阿司匹林一级预防是否获益受到诸多因素的影响，包括选择合适的患者、正确的用药方式（如高依从性）等。 ARRIVE研究要点回顾 ARRIVE研究[1]是一项随机、双盲、安慰剂对照、多国多中心研究，共纳入12 546例未诊断心血管疾病的受试者，其中男性≥55岁并伴有2~4个危险因素，女性≥60岁并伴≥3个危险因素。 患者随机接受肠溶阿司匹林100 mg/d或安慰剂治疗，中位随访60个月。主要有效性终点为首次发生心肌梗死、卒中、心源性死亡、不稳定性心绞痛或短暂型脑缺血发作的复合终点。 意向治疗（ITT）分析显示，阿司匹林组和安慰剂组主要终点事件发生率分别为4.29%和4.48%（HR=0.96，95%CI：0.81~1.13，P>0.05）。 1 合适的患者： 心血管病高风险人群是主要受益者 众所周知，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的作用存在争议，主要就是适用人群的争议。换言之，阿司匹林一级预防必须建立在心血管病风险评估的基础上。 从ARRIVE研究纳入人群的条件来看，实际10年ASCVD风险阿司匹林组为8.43%，安慰剂组为8.80%，其整体心血管风险处于较低水平，患者心血管风险水平远远低于研究者初始设置的17.3%。 既往大量研究已证实阿司匹林在高危人群可获得正向获益/风险平衡，由于人群差异，ARRIVE研究结果并不能否认阿司匹林在高危人群中的获益。临床医师应遵循我国指南推荐，在符合条件的高危人群中应用阿司匹林进行一级预防。 2 高依从性： 符合方案人群获益显著 ARRIVE研究结果中，尽管ITT分析显示阿司匹林未能降低主要终点事件风险，但值得注意的是，符合方案（PP）人群分析显示阿司匹林可显著降低心肌梗死风险达43%（HR=0.53，95%CI：0.36~0.79，P=0.0014，见图1）。 图1：ARRIVE研究中阿司匹林显著降低符合方案人群心肌梗死风险 ITT分析和PP分析是临床试验常用的两种分析方法。简言之，ITT分析包括了所有随机分组患者的随访数据（包含脱落病例），随机对照试验研究（RCT）通常都将ITT分析作为临床疗效比较的主要分析方法。PP分析则针对充分依从试验方案的人群进行，可以看出，PP人群包含于ITT人群，是全分析集中的一个子集。从某种意义上来说，PP人群结果更能反映现实情况。ITT人群和PP人群结果的差异也提示临床应高度重视治疗依从性问题。 良好的依从性是药物发挥疗效的基础。而ARRIVE研究中入选人群依从性较差，阿司匹林组依从率仅为60%。而且，在欧美国家阿司匹林是非处方药，因此研究覆盖人群中可能出现阿司匹林组停止用药和对照组自行服用阿司匹林的情况。研究结果也提示，如果按照实际用药情况进行比较（即PP分析），与安慰剂组相比，阿司匹林实际服药人群的总心肌梗死发生率和非致死性心肌梗死发生率均显著下降。 实际上，阿司匹林无论用于ASCVD一级预防还是二级预防，都贵在坚持。符合条件的合适患者应长期坚持每天服用小剂量阿司匹林来预防ASCVD。 阿司匹林用于ASCVD一级预防的疗效在很大程度上受到人群心血管风险特点及治疗依从性的重要影响。为确保合适患者能从阿司匹林一级预防中获益最大化，应严格评估心血管病风险，一旦开始即应坚持长期治疗！ 参考文献： 1. Gaziano M, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet August 26, 2018. 2.中国心血管病预防指南（2017）写作组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心血管病预防指南（2017）.中华心血管病杂志.2018,46(1):10-25.  |
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