《外科学》笔记

·流派代表作、人物及思想： 正宗派---明代陈实功，“外科正宗”，详述外科疾病的病因病机、症侯、辩证、治疗、预后等，並以医案加以论证；且善用外科手术和腐蚀药。汪机的“外科理例”提出了“治外必本诸内”的学术思想；陈司成最早论梅毒与遗传特性。 全生派--清代王洪绪，《外科证治全生集》，创立了以辩阴阳为主的辩证施治原则，主张“以消为贵，以托为畏”的学术观点，公布了阳和汤和醒消丸，对阴证外科疾病治疗有发明和创造。 心得派—清代高锦庭，《疡科心得集》，揭示了外科病因的一般规律，立论以鉴别诊断为主，並将温病学说融汇于辩证施治之中，尤其是治疔毒走黄之症，仿温病热入心包例治，而用牛黄、紫雪、至宝及犀角地汤等，效显。 ·中医外科发展各个阶段有哪些主要著作？ 萌芽阶段：原始人的清创、止血、外用药和外科手术。 独立分科阶段：商代甲骨文记，《周礼。天官篇》记载。 基础理论发展阶段：春秋时《五十二病方》、《内经》。 外治法和外科手术发展阶段：《后汉书。华佗传》，张仲景《伤寒论》和《金匮要略》，晋代《刘涓子鬼遗方》，隋代巢元芳等编写《诸病源候论》，唐代孙思邈的《千金方》。 中医外科学术大发展阶段：明代有薛巳的《外科枢要》、《外科发挥》及《疠疡机要》；汪机的《外科理例》，王肯堂的《证治准绳。疡医》、陈司成所著的《徵疮秘录》、陈实功的“外科正宗”，清代有祁广的《外科大成》、陈士铎的《外科秘录》、顾世澄的《疡医大全》，王洪绪的《外科证治全生集，高锦庭的《疡科心得集》。 中医外科新的历史发展阶段：张山雷的《疡科纲要》，《中医外科学简编》、1964年《中医外科学讲义》。 ·中医外科的致病因素有哪些？主要的发病机理是什么？ 致病因素外感六淫邪毒、感受特殊邪毒、外耒伤害、情志内伤、饮食不节、房室损伤等六个方面。 发病机理是因经络阻塞，气血淤滞，血肉腐败及脏腑功能失调。 ·外科疾病发生发展过程分为三阶段：初期、成脓、溃后。 ·外科疾病内治原则是：消法、托法、补法三个总的治疗原则。即初起消散毒邪、解除经络阻塞；成脓期托毒透脓外出，以免毒邪内陷；溃后补益调治，扶助正气，助其新生。消法包括：解表、通里、清热、温通、祛痰理湿、行气、和营；托法包括：补托和透托两类；补法包括：调补气血明阳及调补脾胃二个方面。 ·外科疾病外治法包括：膏药、油膏、箍围药、掺药、手术疗法。还有药线引、垫棉、药筒拔法、灸法、熏法、熨法、溻溃法。 ·疮疡的致病因素有什么特点？疮疡有几个阶段？ 答：1、热毒、火毒，与外感六淫内伤七情、饮食、劳损等有关；2、内伤，虚致病，多属慢性、迁延性。3、饮食不节，內伤脾胃导致火毒内生。疮疡分为初期、中期（成脓期）、后期（溃后）三个阶段。 ·论述疔疮的临床特点及其治疗中的注意点。 特点病程10-14天左右，初期，颜面起粟粒样疮头，或痒或麻；渐红肿热痛,肿块1-2寸余，顶突根深坚硬，重者伴恶寒发热。中期，约5-7天，肿势渐增，周浸润明显，痛剧脓头现；可有热渴、便秘尿赤，苔黄腻脉实数。后期，约7-10天，顶高根软溃脓，脓栓（疔根）随脓外出，随即肿消痛止而愈，且全身症状减消。 治疗注意：忌内服发散药；忌灸法、早期切开、针挑及挤脓；防跌扑碰患部，以防毒邪走散，发为走黄；忌房事和忿怒及食辛辣、魚腥；如有全身症状宜卧息。对于沿爪疔，应注意伤破皮肉之洁净，且忌提重物；足疔，应忌走动；红絲疔，重在治原发病灶；烂疔，宜早清创；疫疔，宜隔离。 ·痈的含 义特征是什么？   含义：由六淫侵袭，或内郁湿热毒邪外泛，致使营卫不和，经络阻塞。气血凝滞，而成的一种发生于皮肉之间的急性化脓性疾患。 特征是：局部红肿热痛（少数初起白肿），范围多在2-3寸左右，发病迅速，易肿、易脓、易溃、易敛，一般不伤筋骨，也不易造成毒邪内陷症。 ·颈痈的治则、主方？ 风热挟痰型治宜散风清热、化痰消肿，方用牛蒡解肌汤加减； 肝胃火毒挟痰上攻型治宜清热解毒丶化痰消肿，方用普济消毒饮办儿减。 ·腋痈的治则、主方？ 肝脾气结，热毒瘀滞型治宜清肤解郁，解毒消肿，方用柴胡清肝汤加减。 ·脐痈的治则、主方？ 火毒蕴结型治宜清火解毒、祛湿，方用黄连解毒汤合四苓散加减。 气虚湿恋型治宜健脾益气、燥湿，方用四君子汤合平胃散加减。 ·委中痈与胯腹痈 湿热蕴阻型治宜清热利湿、和营消肿，方用五神汤合萆藓渗嘿汤加减。 ·什么是“发”？ 痈之大者名发；急性发作，变化快，范围大于痈的外疡称之为发。 ·“发”类痈的治则、主方？ 锁喉痈之风温挟痰，毒热结聚型治宜散风清热、化痰解毒，方用普济消毒饮加减。 锁喉痈之热毒伤阴型治宜益胃养阴、清热解毒，方用益胃汤加减。 腓惴发之湿热蕴阻型治宜清热利湿、解毒和营，方用五神汤合萆藓渗嘿汤加减。 手发背之热毒蕴结型治宜清火解毒，和营消肿，方用五味消毒饮合仙方活命饮加减。 足发背之湿热毒结型治宜清热解毒，和营利湿，方用五神汤合仙方活命饮加减。 ----------------------------------------------------------------------------- ·丹毒如何进行辩证施治？ 答：重清热解毒、凉血。清热凉血，用生地、玄参、生石膏、花粉、丹皮、赤芍、紫草、白茅根之类，清热解毒，用板蓝根、银花、连翘、紫地丁、黄芩、黄柏等。上部用药重疏风，中部用药重疏肝泄热，下部用药重利湿通络。至于热毒炽盛、毒入营血，则应重凉血解毒；并注意邪热伤阴。慢性复发性丹毒应注意利湿通络；并服小金片、大黄廣虫丸等，以清血分伏热及湿毒，活血通络，以防复发。 ·丹毒的治则、主方？ ·无头疽具有那些临床特点？ 好发于2-10岁男小儿。多发于长骨的干骺端，以胫骨为最，股、肱、桡骨次之。起病骤，先不适、寒战，后体温急升达39-40℃。初起：患肢彻骨痛，继而肤微红热，肿而骨胀。成脓期：3-4周后，身热不退，色红胖肿骨胀明显。当骨膜下脓肿破入软组织后，痛减。溃后：脓出初稠后薄、淋漓不尽，不易收口，而成窦道。常可有死骨故不易愈，疮口凹陷，必待死骨出方愈。 ·各期流注的主要临床表现是什么？ 肿疡期：始于肢近端或躯干部有一处或数处肌肉疼痛，漫肿色白微热，2-3天后，肿胀热痛甚，可触肿块。且寒战高热节疼头痛胀，食欲不振。发于夏秋兼感暑湿则苔白腻微黄脉滑数； 脓疡期：肿块增大，痛剧，约二周肿块中央微红而软，有波动感，见高热不退，时汗出，胸腹见白瘩，苔黄腻脉洪数。溃疡期：溃后出黄稠或白粘脓水，肿渐消热减退，经二周脓尽疮愈。但常见此愈他处又起。 ·走黄如何进行辩证施治？ 气营两燔型治则：解毒泻火、清泄气营，方用：黄连解毒汤合白虎汤加减，方药，黄连黄柏栀子黄苓生石膏知母花粉银花连翘生地。 热入营血型治则：清热解毒、凉血清营，方用：犀角地黄汤合五味消毒饮加减，方药：犀角丹皮赤芍生地炭玄参炭银花紫地丁公英生石膏。 热盛亡阴型治则：养阴生脉，凉血解毒，方用：犀角地黄汤、生脉散、五味消毒饮合方加减。 热厥亡阳型治则：回阳救逆，方用：参附汤。 ·内陷-如何进行辩证施治？ 火陷型治则：凉血清热解毒，养阴清心开窍，方用：清营汤合黄连解毒汤加减，方药：犀角玄参生地麦冬花粉黄连栀子黄苓银花连翘竹叶。 干陷型治则：补养气血，托毒透邪，清心安神，方用：托里消毒散加减，方药：人参生黄芪当归川芎白芍皂刺桔梗银花连翘白芷。 虚陷型治则：1、脾肾阳衰型，治宜温补脾肾，方用附子理中汤加减，方药：附子人参白术干姜炙甘草。2、阴伤胃败型，治宜养胃生津，方用益胃汤加减。 ·乳腺增生病与乳癖如何进行鉴别诊断？ 答：乳腺增生：多为两侧乳房生多个大小不等的条状或颗粒状肿物，肿物边界不清，质硬不坚，表面光滑，皮核不相亲，有疼痛感，与月经关系密切，一般在经前期加剧，行经后减轻。乳癖：多生于青年妇女，肿块为卵圆形，边界清楚，光滑、活动，常生于单侧乳房，一般无胀痛感觉。 ·简述气瘿的诊断要点和治则是什么？ 答：多见于山区、高原地带，女性多发，甲状腺肿大；弥漫牲肿大仍显正常甲状腺形状；结节性肿大常一侧较显著，且肿块随吞咽上下移动，并可压迫气、食、血管、神经而现呼吸困难，吞咽障碍，颈前或上胸部静脉曲张声嘶甚而出现霍纳氏综合征；基础代谢率正常；胸骨后甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤相鉴別，x线透视下观察肿块是否随吞咽上下移动，以及肿块有无博动，很有助于诊断。气瘿治宜疏肝理气，解郁消肿，方用四海舒郁丸加减。 ·痔的分类是什么？其临床特点分别是什么？ 分类：内痔、外痔、混合痔三大类。 临床特点： 内痔--肛门齿线以上，便血与脱出；初期核小，不出肛外，便时带鲜血或滴血，粘膜呈颗粒状突出，色鲜红质柔。二期核较大，便时出肛外，便毕能回纳，色深红或粘膜增厚变灰白，质尚柔，表面常见出血点，间时大便滴血或射血一线如箭。三期核更大，状如鸽蛋或蕃茄，大便时脱出肛外，甚至在咳嗽、行走、久站时亦脱，不能回纳，粘膜增厚质硬色黯红或大部变灰白，表糜烂，一般不出血，重者腐烂坏死。 外痔--肛门齿线以下，异物感或肿痛，分三种：赘皮痔、血栓痔、静脉曲张性外痔。赘皮痔于肛门边缘赘生皮瓣，渐增质较硬，一般无痛不出血；血栓痔系肛门小静脉破裂，血液渗漏血管外，结于皮下而成，初起微痛，迅高突，形如葡萄色青紫，按之坚硬光滑，痛渐剧。静脉曲张性外痔，发于肛门左中、右前、右后部位的肛管或肛缘皮下，便时、蹲下或努挣时肿块增大且现青紫色，卧时肿块渐消，一般不痛。 混合痔又称内外痔，生于肛门齿线上下，且内、外痔在同一方位上共连融为一体。 ·锁肛痔的临床表现是什么？ 直肠癌后期，亦分为初晚期；肿块坚硬如岩石，溃烂如穴，便血与脂水或脓腋相混，血色暗红，臭秽异常，晚期肛窄便难粪细扁，里急后重，日久消瘦气血亏虚。 ·试述前列腺炎的临床表现及其内治。 急性发病时有高热、寒战、尿频、尿急、尿痛、尿后带血，可有下腰痛，直肠指检可发现前列腺肿胀、饱满，且有明显压痛。尿內有白细胞或红细胞，前列腺液内则充滿脓细胞。慢性病人常有神经衰弱症；前列腺增大、硬结和压痛，前列腺按摩液中白细胞增多或有成堆的白细胞；严重者精液化验可见大量脓细胞和死精虫，甚而无精。 湿热下注型，治宜清利膀胱、导泄湿热，方八正散加减。 气血瘀滞型，治宜活血化瘀、利尿通淋，方用前列腺汤加减。 阴虚火动型，治宜滋养肾阴、清泄相火，方用知柏地黄汤合萆藓分清饮加减。 肾阳虚弱型，治宜温肾固精，方用金锁固精丸合右归丸加减。 ·急性尿潴留如何处理？ 答：1、下腹部、会阴部热敷；2、食盐一斤炒热，布包，乘热熨小腹部，冷后炒热再熨，亦可用细沙代食盐；3、皂角粉少许，吹鼻取嚏；4、针灸：针刺中极、膀胱、归来、三阴交、阴陵泉；灸气海、关元、水道等穴。5、导尿：在无菌操作下，放入导尿管引流尿液，同时服用雌激素；如安置导尿管过久，应给抗尿路感染等药。6、耻骨上膀胱穿刺：无法放入导尿管肘用此法。7、膀胱造瘘术，当上述方法均不能解決尿潴留时采用。 ·皮肤外用药有哪些使用原则？ 一、选型：1、对仅有红斑、丘疹、水疱而无渗液，可用溶剂、粉剂，有时可用溶液湿敷。如大渗液或剧烈红肿，则溶液湿敷为宣。皮炎亚急性期，渗液与糜烂很少，红肿减轻，有鳞屑和结痂，则用油剂为宜。慢性期且浸润肥厚，角化过度时，用软膏为主。 二、注意事项：有感染时宜先用清热解毒制剂，控制感染后，再用对原耒皮损选用药物。2、先用温和药，尤其对幼、妇及面、阴部慎用刺激性強的药物；3、先用低浓度后遂步提高；4、注意过敏反应並及时处理；5、软膏第二次涂时，宜揩去第一次的再涂；但忌用汽油肥皂洗。 ·癣病的预防应注意什么？ 注意接触传染，对传染物进行消毒、灭菌；对一些可能影响机体抵抗力的药物，如皮质激素、免疫抑制剂等应尽量避免滥用；对原发的消耗性疾病应及时治疗。 ·急性湿疹与接触性皮炎的鉴别诊断 急性湿疹皮损多形性、渗出明显，皮损部位不定，常对称发作。 接触性皮炎常有明显的接触史，病变局限于接触部位，皮疹多单一形态，易起大疱，境界清病精短，去除病因后多易治愈。 ·烧伤的面积如何计算？（烧伤占全身表面积的百分比数 中国九分法：将体表分为11个9等分，成人头颈部9％，双上肢为2个9％、即l8％。躯干前后（各占13％）会阴部（占1％）为3个9％，即27％，双下肢包括臀部为5×9％十1％=46％。 手掌法：是按人一掌面积等于体表面积的1％计算烧伤面积。儿童烧伤计算法的公式如下：头颈面积：9+（12-年令）=％；双下肢（包括臀部）：46－（12-年令）=％。 ·烧伤深度如何计算？ 一度指伤及角质层、透明层，颗粒层、棘状层等，生发层健在，外观似红斑、轻度红肿，无水泡，干燥无感染，病人有烧灼感，拔毛痛，温度微增； 浅二度伤及生发层，甚至真皮乳头层，水泡较大，去表皮后创面湿润创底艳红、水肿，病人有剧痛，拔毛痛，温度增； 深二度伤及真皮层仍残留有皮肤附件，表皮薄泡小泡，去表皮后创面微温，浅红或白中透红，有时可见红色小点，或细小血管支明显水肿，病人感疼痛但迟钝，拔毛微痛，局部温度略低； 三度已伤及全皮层皮下脂肪肌肉、骨胳，创面苍白或焦黄炭化干燥，皮草样，多数部位可见树枝样粗大静脉网，疼痛感消失，拔毛不痛，局部发凉。 ·毒蛇咬伤局部的处理和辩正治疗： 早期结扎、扩创、排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。辩证施治宜分型施治：一、风毒型治宜活血通络、驱风解毒，方用活血驱风解毒汤。二、火毒型治宜泻火解毒、凉血活血，方用龙胆泻肝汤。三、风火毒型治宜清热解毒、凉血熄风。四、蛇毒内陷型治宜清营凉血解毒，方用清营汤加减。遇有中毒性休克宜作迅速处理：早期，应补液、给氧、保暖、镇静；严重的配合血管活性药的应用；遇有急性肾功能衰竭的处理，早期可选用20%甘露醇100毫升或速尿60毫克加入50%葡萄糖20毫升内，静脉推注。遇有心力衰竭的处理：可用氨茶碱0、25克加入25%葡萄糖液20毫升，静脉缓注；严重时可用洋地黄制剂，如西地兰0、4毫克加入50%葡萄糖液20毫升中，静脉缓注。