 来源丨医学界肿瘤频道 《病例挑战》专栏不小心已走过32期，谢谢大家支持，暂时要跟大家说再见喽。32期中，界哥一共送出4本书，还算幸运，没有一无所获~希望大家都越来越陈独秀，成长为一代名医哈哈。想要这本书的也可以关注界哥书店咨询购买哦，张老板很nice的~  童叟无欺，无PS无美颜，共612页，界哥手拍~ 患者男，56岁，农民。以“左侧胸痛、活动后胸闷气短2周”为主诉入院。 患者于2周前无明显诱因开始出现左侧胸痛，呈持续性钝痛，伴活动后胸闷气短症状，自诉无发热、咳嗽、咯痰、痰中带血、体重减轻、声音嘶哑等症状，未予任何治疗。2天前在当地医院行胸部CT平扫检査发现左肺上叶肺门部直径4.5cm大小肿物，考虑为中心型肺癌的可能。 患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肿瘤等病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物食物过敏史，无手术、外伤、输血史。否认疫区居留史和有害毒物密切接触史，吸烟30支×30年、少量饮酒。否认家族中有遗传病史及肿瘤病史。 体格检査发现，T 36.5℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 120／75mmHg。患者发育正常、营养中等、神志清楚、查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，左肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音，心脏律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查未见明显异常。 第1问：该患者的入院诊断初步考虑为左侧中心型肺癌，并拟行手术治疗，住院后应当完成的评估项目应至少包括 A．胸腔穿刺检查 B．支气管镜检查并活检及细胞学检查 C．经支气管镜针吸检查（TBNA） D．影像引导的经胸针吸检查（TTNA） E．经食管内镜超声引导下针吸活检 F．纵隔镜检查 G．胸腔镜检査 患者入院后完成各项术前检查，结果显示：血常规和生化全项未见明显异常；心肺功能检查正常；支气管镜检查显示左肺上叶开口处可见菜花样新生物，侵犯左主支气管远端和左肺下叶基底段支气管，上界距隆突约3.5cm，活检为鳞状细胞癌，右肺所见各级支气管未见明显异常； 胸部CT显示左肺上叶肺门部肿物，大小约4.5cm×4cm×3cm，包绕左肺上叶支气管根部致左肺上叶支气管狭窄闭塞，肿物与左肺动脉分支关系密切，包绕左肺上叶动脉第一支根部并贴邻此处左肺动脉干，与上肺静脉无紧密关系，纵隔及左肺门可见多发小淋巴结，大者短径0.5cm。脑MRI、骨扫描均未发现明确转移征象。 第3问：根据术前各项检查结果，你认为该患者的临床分期应当为 第4问：你认为据此应当向该患者推荐的最佳治疗选择是 A．胸部放射治疗 B．化疗及靶向治疗 C．同步放化疗 D．左肺上叶切除并肺门纵隔淋巴结解剖 E．左全肺切除并系统性肺门、纵隔淋巴结清扫 F．中医中药治疗 G．最佳支持治疗 经充分的术前准备后，于全身麻醉下行左后外侧切口开胸手术。术中探查见：胸膜腔内未发现明显积液，脏壁层胸膜未见明显异常结节，于左肺上叶根部可见肿物，大小约4.5cm×4cm×3cm，根据术前支气管镜提示直接行左全肺切除并肺门、纵隔淋巴结清扫手术，术后抗炎对症治疗，患者恢复顺利。 术后病理诊断：（肉眼所见）左全肺切除标本，于左主支气管腔内可见肿瘤，左肺上叶肿瘤大小4.5cm×4cm×3cm，侵犯左主支气管、左肺上下叶支气管和周围肺；（诊断意见）左肺中心型中分化鳞状细胞癌，侵犯左主支气管、左肺上下叶支气管分叉及左肺上下叶肺组织，未累及脏层胸膜，上叶周围肺呈局灶性肺气肿改变，下叶周围肺未见明显异常，支气管切缘未见癌。淋巴结转移性癌（2／33），转移淋巴结位于上下叶支气管分叉处淋巴结（2／5），其余纵隔及肺门淋巴结未见转移。 第5问：根据术中所见和术后病理诊断，你认为该患者的病理分期应当为 A．ⅠA期 B．ⅠB期 C．ⅡA期 D．ⅡB期 E．ⅢA期 F．ⅢB期 G．Ⅳ期 该患者术后采用长春瑞滨+顺铂方案辅助化疗4个周期，化疗后评估患者全身状况良好，血常规和生化全项检查基本恢复正常，再行全身PET／CT评估未发现明确的肿瘤复发或转移征象。 第8问：下一步的诊治建议为 A．推荐胸部放射治疗预防局部复发 B．继续采用该化疗方案化疗4周期 C．改用其他化疗方案继续化疗4周期 D．使用小分子酪氨酸激酶抑制剂治疗 E．定期影像学随访监视 F．预防性全脑放射治疗 G．给予双膦酸盐类药物预防骨转移 往期精彩病例挑战： 患者扪及左乳有结节感，检测出癌细胞，如何分期和治疗？丨病例挑战31 直肠癌局部复发后该怎么办？丨病例挑战30 患者咳嗽2月查出肺癌，下一步如何分期和治疗？丨病例挑战29 患者头痛4月查出脑部肿物，但更大的问题出现了……丨病例挑战28 乳腺癌手术6年后复发，下一步怎么办？丨病例挑战27 便血半年查出直肠癌，如何进一步分期和治疗？丨病例挑战26 24岁女性右乳触及肿物，查出乳腺癌伴腋窝淋巴结转移，怎么治？丨病例挑战24 晚期肺癌治疗中逐步出现多发转移，如何见招拆招？丨病例挑战24 患者腹胀、消瘦一月，大量腹水中查出癌细胞，怎么治？丨病例挑战23 患者右上腹持续性胀痛查出肝癌，后续治疗如何进行？丨病例挑战22 患者右上腹痛半年触摸有包块，会是什么肿瘤？丨病例挑战21 患者进食饱胀感1月后查出胃癌，如何诊断和分期？丨病例挑战20 乳腺癌术后3年复发，这些诊治问题你怎么看？丨病例挑战19 患者上腹不适查出胃癌，应该怎么治？丨病例挑战18 患者间断便血后查出直肠癌，应该怎么治？丨病例挑战17 患者间断便血伴肛门下坠感，怎么检查诊断？丨病例挑战16 乳腺癌术后出现局部复发怎么办？丨病例挑战15 复发和转移性非小细胞肺癌怎么治？丨病例挑战14 食管癌术后复发转移，应该怎么治？丨病例挑战13 进食哽咽感后查出胃癌，怎么治？丨病例挑战12 便血一年查出直肠腺癌，如何进行临床分期和治疗？丨病例挑战11 右乳肿块诊断为浸润性导管癌3级，术后怎么治？丨病例挑战10 第31期：患者扪及左乳有结节感，检测出癌细胞，如何分期和治疗？丨病例挑战31 第1问：E 解析：乳腺MRI检查提示：左侧乳腺多发结节，大者约2.7cm×4.4cm，左乳肿物T2；左侧腋窝多发肿大淋巴结，大者1.3cm×0.9cm。行乳腺肿物穿刺及左锁骨及左腋窝肿大淋巴结穿刺活检发现癌细胞，N3；行相关辅助检查未见远处转移，M0，故患者的临床分期为T2N3M0，ⅢC期。 第2问：B 解析：由于该患者就诊时已同时出现同侧锁骨上淋巴结转移，临床分期为ⅢC期，属于局部晚期乳腺癌（LABC）。在原国际TNM分期中，将锁骨上淋巴结有转移者列为M1（Ⅳ期）。 但因考虑到如无其他部位远处转移，仅有锁骨上淋巴结转移者，可经放疗（锁骨上区包括在乳腺癌区域淋巴结放疗区内）局部得以控制，故也列为LABC。目前，美国癌症联合会已将锁骨上淋巴结有转移者修定为N3，如无他处远隔转移则为ⅢC期。 对于LABC的患者，应给予新辅助化疗。新辅助化疗不但使手术易于切除，提高肿局部控制率，而且还可消除全身微小转移，提高生存率。新辅助化疗适应证：局部晚期乳腺癌（可概括为TNM分期中Ⅲ期病例）；降期提高保乳率。该患者乳腺穿刺病理免疫组化提示：ER（－），PR（－），HER2（3＋）。建议给予紫杉醇+卡铂+曲妥珠单抗联合治疗。 第3问：B 解析：及时、准确地对新辅助化疗（NAC）疗效进行评价可以避免多疗程使用不敏感的化疗药物，或者对敏感药物的使用疗程不足，也可以根据个体情况及时调整。病理学检査为评价NAC疗效的“金标准”，其对指导治疗及预后的判断较临床检查有更重要的意义。 Miller＆ Payne（M＆P）病理评价方法将化疗后肿瘤细胞减少情况分为G1-G5级： G5：未见浸润性癌残存；G4：有零散分布的浸润性肿瘤细胞，估计肿瘤细胞减少90％以上；G3：肿瘤细胞显著减少，肿瘤细胞减少30％-90％；G2：可见肿瘤细胞减少，但减少不足30％；G1：肿瘤细胞未见减少。 通过回顾性荟萃分析，目前被大家所接受的病理完全缓解的定义是：乳腺及腋下均无肿瘤细胞残留，但允许导管原位癌成分存在。 第4问：A 解析：目前，一致的意见是LABC应该采用包括化疗、放疗和手术治疗在内的综合治疗。该患者虽然在6周期新辅助治疗后病理评价pCR，但由于患者初诊时为ⅢC期患者，为 LABC，仍需行局部放疗以降低局部复发风险。含曲妥珠单抗的新辅助化疗在HER2阳性乳腺癌中的疗效要显著优于单纯化疗，曲妥珠单抗使用时间为1年，延长使用并无进一步生存获益，反而心脏毒性增加。因此该患者尚需继续使用曲妥珠单抗分子靶向治疗至一年。患者雌孕激素受体均阴性，不考虑内分泌治疗。 第32期病例挑战答案及解析 第1问：A、B、C、D、E、F、G 第2问：B 解析：对于初步诊断为肺癌、拟行手术治疗的患者，应当从以下至少三个方面来进行全面评估：①病理学诊断的获得；②肿瘤累及的范围，即分期；③患者的全身情况能否耐受治疗。 中心型肺癌是指肿瘤发生于总支气管及叶支气管或段支气管开口以上者，获取病理学诊断最直接的手段是支气管镜检査并活检及细胞学检查；支气管镜检查能确定肿瘤的近端支气管侵犯范围，是决定临床T分期的一个重要因素，且对于手术切除范围的估计和手术方式的选择也是必不可少的。在NCCN的 NSCLC临床实践指南中，关于支气管镜检査有以下两段论述： ①收益最大、创伤最小的活检最好作为初次诊断研究，怀疑有支气管内侵犯的、中心型肿块的患者，应行支气管镜检査；②中心型肿瘤因为活检、手术计划（可能的袖状切除）或术前气道准备（去除梗阻性病变），需要行切除前评估，则术前支气管镜检査是合适的。 除原发肿瘤的直接侵犯以外，肺癌最常见的转移部位是局部（肺门及纵隔）淋巴结、肺、肝脏、骨骼、脑、肾上腺等，因此分期诊断的检查范围应当涵盖原发肿瘤及上述部位，临床实践中推荐使用胸部及上腹部CT增强扫描、脑MRI和骨扫描三种检查方法结合（在NCCN指南中，除周围型的ⅠA期肿瘤外，均要求行脑MRI检查；近年来也有推荐行全身PET／CT扫描检查取代骨扫描进行分期诊断的趋势）。 了解患者的全身状况尤其是心肺功能状况，对于判断患者能否耐受手术、能耐受何种手术、甚至能耐受何种非手术治疗方法都至关重要，因此术前的血常规、血生化、心肺功能测定必不可少。研究显示，继续吸烟与第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他烟草相关疾病有关联性，并降低生活质量和减少生存，因此应劝告患者戒烟。 第3问：B 解析：目前国际上通用的肺癌分期系统是2009年国际肺癌研究联盟颁布的第七版国际肺癌TNM分期系统，从原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）远处转移（M）三个方面对肿瘤的解剖范围进行描述，再依据相同分期具有相似预后和相似治疗方法、不同分期具有不同预后和不同治疗方法的原则，将各个TNM分类归纳为相应的以罗马数字表示的分期（IA、IB、IIA、IIB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期）。 该患者的肿瘤最大径为4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、侵犯主支气管距隆突3.5cm（≥2cm），临床T分期为T2a；临床上根据影像学判断肺癌有无肺门和（或）纵隔淋巴结转移的标准是淋巴结的短径是否大于1cm，该患者的临床N分期为N0；各项检查未发现远处转移，该患者的临床M分期为M0：因此该患者的临床分期为T2aN0M0，属IB期。 第4问：E 解析：非小细胞肺癌最佳的局部治疗手段是手术切除。该患者各项术前检査未发现明确手术禁忌证，影像学检査显示肿瘤未累及心包内大血管，因肿瘤已侵犯左主支气管且距隆突3.5cm，并侵犯左肺下叶基底段支气管，客观上需要行左全肺切除才能达到彻底切除肿瘤。 N1（肺门和肺内）和N2（同侧纵隔）淋巴结切除是肺癌手术切除必不可少的部分，对于完全性切除、术后病理分期、预后判断、术后治疗和随访方案的决定都至关重要，要求行完全性纵隔淋巴结解剖或所谓的系统性纵隔淋巴结采样。 第5问：C 解析：该患者的肿瘤最大径为4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、术前支气管镜检查显示肿瘤侵犯左主支气管距隆突3.5cm（≥2cm），其病理T分期为T2a； 术后病理检查发现左肺上下叶支气管分叉处淋巴结转移，该淋巴结为第11组淋巴结，其病理N分期为N1；术中未发现胸膜腔转移，结合术前检查未发现远处转移，其病理M分期为MO；因此该患者的病理分期为T2aN1M0，属ⅡA期。 第6问：C 解析：该患者的术后病理分期为T2aN1M0，属ⅡA期。临床研究表明，对于切缘阴性、术后病理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，包括T1ab-2abN1和T3N0患者，术后辅助化疗能提高患者的生存。研究还表明，术后放射治疗能提高N2非小细胞肺癌患者的生存但不能提高N1或N0患者的生存。 第7问：C、F、G 解析：A、B、D、E、F都是非小细胞肺癌辅助化疗和新辅助化疗的推荐方案，但是培美曲塞+顺铂方案仅适用于腺癌、大细胞癌、没有特殊组织亚型的非小细胞肺癌，不用于鱗状细胞癌。抗血管生成药物贝伐珠单抗在非小细胞肺癌术后辅助治疗中的地位尚未确立。 第8问：E 解析：对于切缘阴性、术后病理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，推荐术后辅助化疗4周期，此后定期影像学随访监视，无临床证据显示备选答案中的其他治疗措施能提高治疗效果。 |
|
|
