导语: 为期5天的2018 ESC年会已经落下帷幕,在这短短的5天里ESC为我们奉上了许多精彩的研究,涉及心血管临床与基础的各个方面。在今天的闭幕式主会场上,由多位专家从心律失常、心衰、急性冠脉综合征、一级预防、医学影像学等多个角度对这些天的重要研究进行了总结。其中D.Capodanno教授汇总报告了急性冠脉综合征领域,包括High-STEACS(AMI诊断)、VERDICT(介入治疗时机)、MATRIX 1年研究和SCAAR预治疗研究(治疗策略)和CLARIFY(风险评估)等备受瞩目的研究。 High-STEACS研究:关于ACS诊断 根据第四版MI定义,高敏肌钙蛋白检测(hs-cTn)检测: 1.可降低诊断不足风险,但需警惕过度诊断 2.是否改善临床结果目前尚无定论 试验目的:降低心肌梗死hs-cTn I检测阈值是否能减少疑似ACS患者继发MI或心血管死亡发生率。 试验设计:具体设计如下。 共纳入48,282例疑似ACS患者,验证阶段和实施阶段分别为18,978例和29,304例。其中无心肌损伤定义为hs-cTnI浓度<第99百分位数,重分类定义为hs-ctni浓度>第99百分位数或cnT I阴性,确诊定义为cnT I阳性。对于验证阶段患者,无心肌损伤、重新分类和确诊分别为14,862、720和3,396例;对于实施阶段患者,三者分别为23,060、1,051和5,193例。 对于重新定义的患者,主要终点为MI或心血管死亡事件。实施检测前后,该类患者主要终点事件率并无明显差异(校正后OR为1.10,95% CI)。 试验结果: 结果显示,与实施hs-cTn I检测前相比,重新分类的患者住院时间明显延长(51 h vs. 21h),但无MI患者住院时间明显缩短(7h vs. 4h)。因此对于重新分类患者,hs-cTn I检测不能改善临床结果。 VERDICT研究:关于介入治疗时机 根据2018 MR指南,对于非极高危NSTE-ASC患者: 1.高危患者(Class I LOE A)需在24小时内进行介入治疗,包括NSTE-MI,动态ST/T波改变和GRACE评分>140。 2.中危患者(Class I LOE A)需在72小时内进行介入治疗。 试验设计: 纳入年龄>18岁的疑似ACS患者(EKG示心肌缺血或生物指标增高),排除ST段抬高心肌梗死和极高危非ST段抬高患者,常规分别给ASA,P2Y12受体拮抗剂,磺达肝癸钠,β-受体拮抗剂。随机平均分为极早期介入组(12小时内行冠脉造影)和标准介入组(48-72小时内行冠脉造影),看前者疗效是否优于后者。 主要终点:GRACE评分,平均随访4.3年。 次要终点:全因死亡、非致死性心肌梗死、难治性缺血和心衰事件发生率。 试验结论: 对于NSTE- ACS患者,极早期介入治疗与标准介入治疗疗效无明显差异,GRACE评分>140的患者可显著获益。 MATRIX 1年研究和SCAAR预治疗研究:关于治疗策略 MATRIX 1年研究 试验设计:对于纳入的NST-ACS或STE-MI患者,8404名接受介入治疗,按1:1分为桡动脉入路组和股动脉入路组;7213名接受药物干预,按1:1分为比伐芦定组和肝素组,其中比伐芦定组按1:1分为术后即刻停止组和大于4小时组。 ![]() 介入治疗组,死亡、MI、卒中事件发生率对比,两组差异P=0.0526。 ![]() 药物干预组,P=0.28 ![]() 据2018MR指南,对于NSTE-ACS患者P2Y12预治疗: 1.如冠脉解剖不确定,不推荐普拉格雷。(III类) 2.推荐替格瑞洛和氯吡格雷,但缺乏足够临床证据。(IIa类) ![]() SCAAR研究 试验设计: 在2010-2018年间对64,857名患者进行跟踪,其中59,894名进行了P2Y12预治疗,4,963名没有。 ![]() 试验结果: 对于并发症发生率,两组95%置信区间为1.00-2.00,P值=0.048。 ![]() CLARIFY评分:关于ACS风险预测 研究终点:心血管死亡或非致死性MI 发展数据:15,770名患者 两个外数据库风险评估: 1.来自法国南部的CORONOR研究 荟萃安慰剂组来自SIGNIFY和BEAUTIFUL研究 ![]() 模型包括以下因素: ![]() CLARIFY研究已发生/预期事件风险评分 ![]() CORONOR研究已发生/预期事件风险评分 ![]() SIGNUFY/BEAUTIFUL研究已发生/预期事件风险评分 ![]() 总结 1.AMI 诊断(High-STEACS研究) hs-cTn检测阈值下降,重新分类可发现1/6行标准肌钙蛋白检测遗漏的心肌损伤患者,但仅1/3该类患者最终诊断为MI,采用新的分类方法未能降低后续心血管死亡或MI事件发生率。 2.介入治疗时机(VERDICT研究) 对于NSTEMI-ASC患者,早期介入治疗策略不能改善缺血事件,GRACE评分>140的患者或是例外。 3. 治疗策略(MATRIX 1年研究和SCAAR预治疗研究) ·当前指南关于ACS患者桡动脉入路及肝素推荐是可靠的。 ·对于NSTEMI-ASC患者,P2Y12受体拮抗剂预治疗净疗效仍有争议。 4.ACS事件风险分层(CLARIFY评分) 对于SCAD患者,CLARIFY评分是评估CV死亡及非致死性MI结果的新型手段,前景广阔。 |
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