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翻译：吕敏 编辑：未亚平 摘要  1.引言 尽管在治疗上取得了巨大的成就，冠状动脉疾病（CAD）仍然是世界范围内的主要死亡原因。ACS是冠心病最严重的表现形式，其死亡率约占6个月内确诊病例的5%-8%。为了进一步改善ACS的预后，专科医生将大型RCT的最新发现应用于临床是至关重要的。ESC指南的目的是总结和评估现有证据，以促进决策过程，并根据患者的具体情况和潜在的合并症提出最佳治疗方案。今年，ESC更新了关于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者诊断和治疗的指南。本综述的目的是总结这些指南的新颖之处，并详细阐述支持这些更新的证据和数据。 2. ACS的诊断 2.1 纳入和排除标准 心肌肌钙蛋白（cTn）T或I的测定对于ACS的诊断和风险分层是必不可少的。在过去的十年中，高敏感性（Hs）检测的应用在临床实践中有了很大的发展，可以在症状出现1h内更快速地检测肌钙蛋白升高，并提高敏感性和特异性。基于Hs-cTn是一个连续变量，早期（即1h或2h内）的绝对变化代替了后期（3h或6h内）的绝对变化，2015年ESC指南建议使用快速排除和纳入方案。ESC 0h/1h算法基于0h和1h的血样，使用Hs-cTn基线和变异（即∆Hs-cTn）水平的有效阈值（图1A，B）。 在最近发表的2020年ESC非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指南中，已将这些建议扩展到包括经过验证的0h/2h算法（图1B）。相反，3项大型诊断研究的结果表明，ESC 0 h/1 h算法与改善的安全性和有效性相关后，更具历史意义的ESC 0 h/3 h算法从I级建议降级为IIa级。对于被排除的患者，或者心电图或Hs-cTn剂量不确定的患者，冠状动脉CT血管造影（CCTA）可以作为有创冠状动脉造影排除ACS的替代方法（I类推荐，A级证据）。在最近的一项研究中，有急性胸痛、Hs-cTn升高和不典型心电图表现的207名患者被随机分为心血管磁共振成像或CCTA-first组与常规治疗组。所有随机分配到常规治疗组的患者都接受了冠状动脉造影检查，随机分配到CCTA-first组的患者中只有67%接受了这样的检查（p < 0.001），但两组在一年内发生的主要心脏不良事件方面没有显著差异。此外，在 VERDICT 试验中，通过计算机断层扫描试验来分层进行极早期或推迟侵入性评估的亚组分析证实了CCTA具有非常高的阴性预测价值。本研究中有1023例患者在冠脉造影前行CCTA，其阴性预测值为90.9%，95%可信区间（CI） 86.8-94.1%，敏感性和特异性分别为96.5%，95% CI 94.9-97.8%，72.4%，95% CI 67.2-77.1%。 2.2 其他生物标志物 B型脑钠肽（BNP）或N-末端BNP前体（NT-proBNP）可用于ACS患者心力衰竭的诊断和评估。虽然CRP或肽素等其他生物标志物与ACS的预后相关，但不再建议对其进行系统评估，因为与BNP/NT-proBNP或全球急性冠脉事件注册（GRACE）评分相比，它们的预后价值仍然有限。 3. 抗血栓治疗策略 3.1 关于预处理的问题 预处理是指在冠状动脉造影前口服阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。预处理的基本原则--一旦怀疑诊断ACS，应尽可能快地进行充分的血小板抑制。药理学研究表明，即使使用普拉格雷或替格瑞洛等强效P2Y12抑制剂，口服负荷量后，也可能需要数小时才能达到充分抑制血小板的效果。尽管如此，如果冠脉造影后ACS的诊断最终被否定，那么预处理可能会使患者面临不必要的出血风险，高达35%的患者可能会出现这种情况。直到现在，评估ACS中预处理的安全性和有效性的大型RCT仍然较少。这方面最大的RCT是非 ST 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗与确诊前应用普拉格雷的比较（ACCOAST）试验，该试验比较了在NSTEMI患者中系统地给予30mg负荷量的普拉格雷预处理，然后在PCI时再加用30mg普拉格雷的策略与仅在NSTEMI患者PCI时服用60mg负荷量普拉格雷的策略。在该试验中，预处理策略未对7天内因心血管原因、心肌梗死（MI）、卒中、紧急血运重建术或糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抢救的复合终点死亡率没有影响，但它显著增加了危及生命的心肌梗死（TIMI）溶栓风险和与冠状动脉旁路移植术（CABG）无关的大出血风险。这些发现在仅行PCI的队列中得到了进一步证实，并且在随机分组的前48小时内进行，不受血管造影时间的影响。在ACCOST试验之后，ESC指南建议不要进行预处理，但只建议使用普拉格雷，对替格瑞洛的预处理没有具体建议。这种区别很可能是血小板抑制和患者预后（PLATO）试验的结果，该试验包括ACS患者，并将替格瑞洛与氯吡格雷进行了比较，二者均在随机分组后和冠脉造影之前给药。在对PLATO试验的事后分析中（仅包括出现NSTEMI的患者），替格瑞洛的治疗与心血管死亡、MI、中风和全因死亡的减少相关，在随机分组的前10天内，无论患者是否接受血运重建，大出血风险都没有显著增加。但值得注意的是，替格瑞洛和氯吡格雷均适用于预处理，而不是随机化的研究对象。 尽管如此，最近发表的几项直接评估预处理的安全性和有效性的试验已经解决了关于这一话题的争论。首先，冠状动脉治疗的快速早期作用（ISAR- REACT）5是一项开放性试验，其中包括4018例有ACS并计划进行冠状动脉造影的患者。该试验比较了替格瑞洛和普拉格雷的系统预处理策略，即仅在PCI时予以普拉格雷的负荷剂量（除非患者有STEMI）。在本试验中，替格瑞洛治疗和系统性预治疗与一年内死亡、心肌梗死或中风风险显著增加相关，这表明更快的血小板抑制并不会产生长期的临床益处。这些结果在最近发表DUBIUS试验中得到了进一步的证实。DUBIUS试验是一项开放性研究，在该研究中，患有NSTEMI并计划进行冠状动脉造影的患者被随机分为两组，一组采用基于替格瑞洛预处理的上游策略，另一组采用基于替格瑞洛或普拉格雷的下游策略，仅用于PCI患者。在纳入1449名患者后，这项试验因无效而过早中断。就血管原因死亡、心肌梗死、中风或BARC 3、4或5型出血的复合终点以及每个独立终点而言，两种策略之间没有显著差异。这些来自随机试验的数据已被大型真实世界登记中心证实。ARIAM-Andalucía登记中心对9621例ACS并采用侵入性治疗的患者进行了回顾性评估。这项按ACS类型分层的研究报告称，在STEMI病例中使用氯吡格雷进行预处理具有统计学意义的益处，具有较低的再梗死风险（OR[OR] 0.53 95%CI 0.27~0.96）、支架血栓形成（OR 0.67 95%CI 0.48~0.94）和死亡率（OR 0.67 95% CI 0.48~0.94）。 有趣的是，在评估NSTE-ACS患者时，预处理的益处不再出现。最近，瑞典冠状动脉造影和血管成形术登记处（SCAAR）的一项研究评估了2010年至2018年接受PCI治疗的64857例NSTEMI患者，其中绝大多数（即92.4%）接受了预处理，主要是使用替格瑞洛。在这项研究中，预处理并没有改善1个月（OR 1.17 95%CI 0.66-2.11）或1年（OR 1.34 95%CI 0.77-2.34）的生存率，也没有显著降低30天支架血栓形成的风险（OR 0.81 95%CI 0.42-1.55）。然而，预处理增加了院内出血的风险（OR 1.49%，95%CI 1.06~2.12）。随着越来越多的证据表明，预处理在缺血预防方面缺乏益处，且与其相关的出血并发症风险持续增加，2020 ESC NSTEMI指南建议不要在冠状动脉解剖未知且计划进行早期侵入性治疗的患者中常规应用P2Y12抑制剂（图2）。 然而，“对于没有计划进行早期侵入性治疗且出血风险不高的NSTEMI患者，可以考虑使用P2Y12抑制剂进行预处理（IIb类）”。 未完待续...... |
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