最新指南发布，氯吡格雷你用的对吗？听听主任怎么说

针对拟行 PCI 术的 NSTEMI 患者，目前临床常规给予氯吡格雷负荷量预处理，而 2020 ESC 发布的新版 NSTE-ACS 指南却提出 PCI 术前不推荐常规使用 P2Y12 受体抑制剂预处理，究竟孰是孰非？今天我们一起来探讨一下～

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争议点在哪里？

2015 年 ESC NSTE-ACS 指南根据 PLATO III 期临床研究和 TRITON-TIM 试验，推荐把阿司匹林和一种强效 P2Y12 受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）组成的双联抗血小板治疗作为 NSTE-ACS 患者的标准治疗策略；

当普拉格雷或替格瑞洛药物禁忌、无法获取或高出血风险无法耐受时才建议使用氯吡格雷，并建议 PCI 之前进行负荷剂量的使用。

2020 年指南推荐有所变化，最大和引起大家广泛关注和争议的是第五部分内容 ——「抗血小板药物和术前治疗策略」术前预处理部分，新指南提出：

· 对于冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗的患者，考虑到尚无确定的获益，不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理（III），在明确冠状动脉解剖下并根据患者的出血风险可以考虑使用；

· NSTE-ACS 患者未计划早期侵入性治疗且无高出血风险时，应考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理（IIb）。

注：无论是 2020 年还是 2015 年 NSTE-ACS ESC 指南，均推荐阿司匹林用于所有无禁忌证的 NSTE-ACS 患者，负荷剂量 150～300 mg（之前未使用阿司匹林者），维持剂量 75～100 mg/日，无论何种治疗策略长期使用。

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新指南有何理论依据？

预处理是指行冠脉造影之前且冠脉解剖情况已经或未明确时的抗血小板治疗，通常选择 P2Y12 受体拮抗剂。

NSTE-ACS 患者预处理的基本原理很明确，即保证经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时达到足够的血小板抑制。

2020 年 ESC 对预处理做了上述更改基于如下原因：

01. 支持使用氯吡格雷或强效 P2Y12 受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）进行预处理的大规模随机研究较少。

ACCOAST 研究证实，NSTE-ACS 患者预处理后并没有带来缺血方面的获益，相反，使用普拉格雷进行预处理还增加了出血风险；

大型临床观察性研究 SCAAR 得出了类似的结果：共纳入 64857 名 NSTE-ACS 患者，使用替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷进行预处理并未改善缺血相关结局，反而增加了出血风险；

近期发布 ISAR-REACT 研究提示，在明确冠脉解剖的 NSTE-ACS 患者中使用普拉格雷进行常规预处理，其效果优于使用替格瑞洛进行预处理，该研究中使用替格瑞洛进行预处理并没有临床获益。

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因此，基于目前的证据，不推荐对冠脉解剖未知且计划早期进行侵入性治疗的 NSTE-ACS 患者常规使用 P2Y12 受体拮抗剂进行预处理。

02. 由于指南推荐的使用强效 P2Y12 受体拮抗剂（普拉格雷和替格瑞洛）的标准治疗起效快，因此在诊断性冠脉造影之后予负荷量可直接进行 PCI。

03. 对非 NSTE-ACS 患者进行常规预处理可能带来危害（如主动脉夹层，合并出血并发症，包括颅内出血），并增加出血风险或延误患者在造影后进行 CABG 治疗的时机。

如术前不给药，术中冠脉病变复杂（SYNTEX > 32）不宜介入干预的，可立即转外科急诊搭桥。

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我们该如何做？

目前我们中国的做法是一旦诊断明确心肌梗死并排除出血，或者具备 PCI 指征患者，给予负荷剂量（「一包药」），不论危险分层如何。

欧美国家 CABG 比例远高于国内，若造影前服用了 P2Y12 抑制剂，造影后发现需 CABG，则需要 3～5 天后才能外科手术，患者的住院费用显著增加、手术出血风险也有所增加。

由此可见，2020 ESC 指南与我国现今国内做法有冲突，甚至某些方面颠覆我们目前常规做法，原因在于现今国内急诊搭桥的普及率较低，特别是基层医院，早期双抗治疗可以降低缺血事件发生风险。

但需引起特殊注意的是，对于急性胸痛如疑似主动脉夹层，一站式冠状动脉、肺动脉及主动脉 CT 扫描排除此类疾病高风险，尤其是对于颅内出血的疑似或出血高风险患者积极筛查及预防处理，可减少部分患者进行常规预处理可能带来危害。

总之，现阶段，「冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理」尚不符合中国国情，待进一步中国临床试验数据结果发布，制定符合中国国情的诊疗流程及治疗方案。

附. 2020 ESC 指南对 NSTE-ACS 患者治疗方案推荐：

临床可根据患者无创检测如心电图指标、生物标志物及临床风险评分进行缺血评估并风险分层，同时根据出血风险评分来进行出血风险评估，明确侵入性方法的时机（＜2 小时、24 小时内及延迟）。

对冠脉解剖不明确的早期侵入性治疗的患者，不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理；对于计划延迟侵入性治疗的患者，根据出血风险可以考虑进行 P2Y12 受体拮抗剂预处理。具体如下：

1）当有低-中等的 CAD 可能性，或者心肌肌钙蛋白和/或心电图不确定时，由「考虑使用」上升到「推荐使用」（2015-IIb 类上升到 2020-I 类）多层螺旋 CT（MDCT）冠脉造影替代有创血管造影用来排除 ACS。

明确冠状动脉解剖、计划接受 PCI 治疗且患者的出血风险低可以考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理。

2）符合以下任一高危标准的患者建议 24 小时内行早期侵入性策略（Ia）改善严重的不良心脏事件，提高早期生存率：（a）诊断为 NSTEMI；（b）ST/T 动态或 ST/T 持续的变化提示仍处于缺血状态；（c）短暂的 ST 抬高；（d）GRACE 危险评分 ＞ 140；

3）符合以下任一极高危标准的患者建议立即 2 小时内行早期侵入性策略（Ia）：血液动力学不稳定、心源性休克、药物治疗后仍然反复性/顽固性胸痛、威胁生命的心律失常、合并机械并发症、NSTE-ACS 相关心内急性心力衰竭、6 个导联 ST 段压低 ＞ 1 mm 合并 AVR 和/或 V1 导联 ST 段抬高。

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