19.大青龙汤

19.大青龙汤

 

大青龙汤由麻黄六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十枚（去皮尖），生姜三两（切），大枣十枚（擘），石膏如鸡子大（碎），共7味药组成。

古往今来，都将它所主的证候以“太阳无汗兼烦躁”加以概括，对于其作用都用“外散风寒，内清郁热”作表述。这种认识来源于《伤寒论》38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”同时也来源于人们认为本方大体是以祛表实之麻黄汤加清里热之石膏组成。这种认识从一定程度讲是对的。根据这种认识用以治疗“太阳无汗兼烦躁”之证，也是效果良好的。而问题在于，从古到今，人们多将仲景紧接着出的39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”使用大青龙汤的病证，附会于上条精神。由此而认为，后条所表现的症状只是“太阳无汗兼烦躁”的并见症，乃至直称为其“副证”（见全国高等医药院校试用教材1981年版《伤寒论选读》39条下注）。这就不仅“屏蔽”了该方证所蕴含的另一部分内容。同时，严重地影响了本方的临床使用。这大概就是无论从文献还是临床实际看，大青龙汤除用于风寒表实兼内热烦躁证的治疗外，很少用于其他病证的原因。这是一个急需澄本清源、拂尘见本的问题。

本问题的关键处在于，仲景用其治疗的排除少阴病后的“身不疼，但重，乍有轻时”，究竟是什么病，这个问题其实仲景在《金匮痰饮咳嗽病》篇作了非常直接的回答：“身体疼重，谓之溢饮”，而“溢饮”的正治，就“当发其汗，大青龙汤主之。”那么，溢饮是怎样造成的呢？它是由“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致。我们若将以上精神联系临床思考，很多水湿为病者，病情都以“身重”为突出表现，且多时轻时重，或受气候影响，晴天病情减轻，阴雨天则加重。这种情况不正与仲景用大青龙汤以治的“身不疼，但重，乍有轻时”的证候特点完全相符吗？当弄清了这些理论问题，并在临床找到了明确的落脚点后，我们就可以十分肯定地说，大青龙汤不仅是治疗风寒表实兼内热烦躁证的主方，同时是治疗水湿夹杂病的主方。也就是说，它适用于两种不同的疾病。这如同乌梅丸之“蛔厥者，乌梅丸主之”后，对该方的另一适用证“又主久利”的用法一样。

大家也许会问，溢饮乃水湿为患，水湿为阴邪，大青龙汤方中有石膏，用它的意思就是清里热，阴邪之患却用清热之品，不是违反了用药的基本原则吗？这个问题需要搞清两点才能明白。一是石膏的作用。石膏除清热外，还有一个重要作用，那就是解肌发汗。陈士铎说它“用之于散寒剂中，则名青龙；用之于散热剂中，则名白虎”，说明石膏之用于大青龙汤中，可发挥解肌发汗之功。是方中药味剂量之比。麻黄汤中麻黄的用量为三两，而大青龙汤中麻黄的用量达六两，那么石膏呢？石膏在大青龙汤中仅用“如鸡子大”，但用在清热的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等方中的用量均是一斤，说明大青龙汤的作用主要是发汗，而石膏正好助麻黄发汗。溢饮的基本治疗原则是“当发其汗”，故仲景将本方作为太阳无汗烦躁和溢饮身重乍有轻时二证的首选方。反映了他用包括本方在内的很多方时所体现的异病同治的治疗原则。

这里，深刻地反映了读仲景书需要注意的老生常谈的问题，《伤寒》与《金匮》参读，联系临床读。它们看似尽人皆知，实则身体力行者少。而一旦离开了这点，纵然像大青龙汤等这样一些简单问题，也许都是难于正确加以认识的。

大青龙汤适用于：

1.身体疼痛，发热恶寒，无汗烦躁，脉浮紧。

2.四肢沉重，不痛，不肿或微浮肿，脉濡缓。

3.全身明显沉重，伴轻微疼痛，脉浮缓。

4.身重着濡胀，时轻时重，尤在天气阴沉，久雨不晴时病情加重。脉濡缓或沉迟。

5.体壮实之无汗证。

 

◎病案举例

曹某，女，47岁。身体不明原因沉重感三月余。患者系餐厅厨房洗碗工，体质壮实，平日精神饱满。近几个月来每感全身濡重无力，只在持续数日后方伴轻微疼痛，时作时止，似受气候变化影响。发时自感懒于起身举步，身沉重如重度水肿（实际不肿）。曾查血常规、尿常规、肝肾功等无异，脉沉迟，苔薄白滑润。我以脾虚夹湿论治，予六君子汤加苡仁、苍术等以治。服药6剂无明显改善。乃考虑到其倦怠而无纳差便稀，身沉重尚伴微痛，非脾虚证。脉沉而无厥冷欲寐，也非少阴病。而其以身重为突出症状，且呈时轻时重发作，不正符合溢饮的临床表现吗？随即处以大青龙汤加味：

麻黄18g，桂枝10g，石膏30g，炙甘草10g，杏仁15g，生姜12g，大枣20g，苍术10g，防己10g，苡仁30g，白术20g，浮萍15g。

服药3剂，身沉重明显减轻，再三诊又服9剂，诸症消失。

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