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大青龙汤 38.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。 麻黄（六两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（ 二两炙） 杏仁（四十枚去皮） 生姜（三两切） 大枣（十枚擘） 石膏（如鸡子大碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渍，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服。汗多亡阳遂虚。恶风，烦躁，不得眠也。 解析：此处太阳中风根据其后的病症以及逆证可以认为是伤寒的互辞，为伤寒表实证，可以用麻黄剂。此处“不汗出”可以为本来的病症，也可以是用麻黄汤后因病重药轻而没有达到发汗的目的。汗出不来，寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，郁而化热，扰乱心神而烦躁。属于邪在于表而兼有阳郁化热的病证，故用大青龙汤峻发在表之邪以宣泄阳郁之热，则表寒得解而烦躁得去。大青龙汤是由麻黄汤倍用麻黄，减杏仁剂量，加石膏，姜、枣而成。关键在于不汗出而烦躁。 39.伤寒脉浮缓，身不痛但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 解析：此条论述的是大青龙汤的证治及其与少阴证的鉴别。伤寒见脉浮缓，是由于寒邪闭郁于表，阳气闭郁发热，其脉乃由浮紧变为浮缓，同时营阴郁滞所致的身疼痛也因热壅经气不利而变为身重之症。此处身重应与少阴身重相鉴别，少阴病身重乃阴盛阳衰，气血不足所致，故其身重无休止之时，且伴有脉微细，恶寒肢厥，但欲寐等阴寒之象。 胡希恕胡老认为此处的身重不关乎伤寒与中风，而是由于水气停于表，因水有流动性，故乍有轻时，《金匮要略》“水之为病，脉沉小者，属少阴”应用麻黄附子细辛汤。如果脉浮而不沉小，就用大青龙汤，因《金匮要略》治溢饮就用的大青龙汤。 “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之.....”溢饮是水溢肌肤，症见“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重。所以大青龙汤不仅是一个解表清热的方剂，还是发散水气的重剂。 小青龙汤 40.伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 麻黄（去节） 芍药 细辛 干姜（炙） 桂枝各三两（去皮） 五味子（半升） 半夏（半升洗） 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 解析：这一条论述的是外寒兼内饮的证治。“伤寒表不解，心下有水气”是对小青龙汤证外寒内饮病机的概括，“表不解：说明应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实证的见证。因水饮之邪变动不居，可随三焦气化升降出入，因此可见很多变症，但究其根源，都是由于内有水饮。所以用小青龙汤散在表之寒邪，内消心下之水饮。从而达到表里两治的目的。 方解：小青龙汤是由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏组成。麻黄发汗解表、宣肺平喘。兼以利水；桂枝可增强宣散寒邪、畅通阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪。细辛味辛而散，温散上中下三焦的水寒之邪。由恐药物辛散太过，耗阴动阳，损伤正气，故用芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方有温散寒饮而不伤正气的特点。 刘渡舟刘老认为在临床使用中若没有伤寒表证，仅有寒饮内停而见喘咳者，也可使用。如《金匮要略》将小青龙汤用于“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证。 在临床治疗支气管哮喘发作时，张老师与武老师喜用小青龙汤治疗，其患者之咳痰由于是寒饮射肺所致，所以其痰之特点为：一是咳吐大量白色泡沫样稀痰，二是咳吐冷痰，并且痰量较多。并且伴有短气，憋闷、窒息之感。 关于小青龙汤的禁忌症，《伤寒论》没有提到，而《金匮要略·痰饮篇》提到“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。”这一条论述了小青龙汤的使用禁忌以及误用本方后的变证，以及救治之法。尤在泾：“服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除。若虚则麻黄细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。对于小青龙汤造成的这种动冲气、拔肾气的后果，不知张老师在临床上如何把握，以及服用小青龙汤的时间。 41.伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不咳。服汤以咳者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。 解析：此条论述的是太阳伤寒兼水饮内停的证治及服药后寒去欲解的表现。“小青龙汤主之”应放在“发热不咳”之后。 麻杏石甘汤 63.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 麻黄（四两去节） 杏仁（五十个去皮尖） 甘草（二两炙） 石膏（半斤碎绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 162.下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 解析：此两条条文都是由于误治之后，出现的邪热不解，内迫于肺，病位仍在太阳，不在阳明，邪已入里化热，故可见口渴、咳嗽、咯黄痰等症，辨证要点在于肺之有无实热，所以其治法是清宣肺热。 麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤 301.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 麻黄（二两去节） 细辛（二两） 附子（一枚 炮，去皮，破八片） 上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 302.少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。 麻黄（二两去节） 甘草（二两炙） 附子（一枚 炮，去皮，破八片） 上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 解析：301条与302条都论述的是少阴兼太阳表证。少阴与太阳互为表里，第96条“太阳病，发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。此二条不同的是病情的缓急，第301条是“始得之”为病邪初感，此时正气相对较盛，故用麻黄附子细辛汤，麻黄宣发阳气，治太阳之表热；附子温少阴之里；细辛既和附子散少阴里寒又助麻黄散表寒。而第302条“得之二三日”正气较虚，无下利清谷等少阴里证，故用麻黄附子甘草汤微发其汗。 麻黄加术汤 湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。 麻黄（三两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（一两炙） 杏仁（七十个去皮尖）白术（四两） 上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。 解析：本条论述寒湿在表的证治以及禁忌。因寒湿闭阻，阳郁不伸所致。表证当从汗解，而湿邪又不宜过汗，故用麻黄加术汤，喻嘉言：“麻黄得术，则虽发汗，不至多汗。而术得麻黄，并可以行表里之湿。不可以火攻之，恐湿与热合而反增发热也。 麻杏苡甘汤 病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 麻黄（去节半两） 甘草（一两炙） 薏苡仁（半两） 杏仁十个（去皮尖）炒 上剉麻豆大，每服四钱七，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。 解析：本条论述的是风湿在表的成因和证治。风湿在表，故一身尽痛。风与湿合，湿邪容易化热化燥，由于阳明旺于申时，即日晡。故日晡加剧。病属风湿在表，故用麻杏苡甘汤轻清宣化，解表去湿。方中麻黄、甘草微发其汗，杏仁宣肺利气，薏苡仁祛湿除痹。《本经》记载：“薏苡仁味甘微寒，主风湿痹，筋急拘挛不可屈伸。” |
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