真实世界证据（RWE）：从“可有可无”到“不可或缺”

mingming2000 2018-09-06

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过去，真实世界证据（RWE）的定位主要是满足上市后与药物安全相关的监管要求。如今，RWE的应用已远远超出了药物警戒的范畴，被医疗健康行业的不同利益相关方（包括监管机构、卫生技术评估机构、医保支付方和医生）广泛接受。曾几何时，医疗行业利益相关方对真实世界数据的精准度，以及RWE分析方法的不确定性怀有疑虑，现如今，实际应用中带来的价值已经让这些疑虑烟消云散。

RWE的应用场景越来越多

RWE已广泛应用于药品上市前，到上市后的整个生命周期。医疗创新影响规模之大，速度之快，导致相关各方面临的复杂性和不确定性都与日俱增。与此同时，治疗选择方案越来越多，患者群越来越细分，使得医生越来越难以准确识别和定义患者，并准确诊断，给出最佳治疗方案。RWE在消除不确定性和辅助各方做出全面决策方面发挥着不可估量的作用。

弹性审批途径

在患者和医生都渴望创新治疗方法的情况下，监管机构面临的挑战是：一方面要加快审批，另一方面更要确保新药安全有效。为此，他们建立了弹性审批途径，包括突破性疗法定义、快速审批和适应性审批等，这些审批快速通道都包含了更多不确定性，需要大量的上市后数据来验证初始评估。

使得监管更加便利的关键推动因素是RWE中的回顾性和前瞻性研究。RWE能在日常临床实践中获取患者水平数据，使其成为监管机构判定药物安全性和有效性的首选证据。例如，欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）适应性审批试点项目的最终报告中强调，“试点第二阶段接受的18项提案均包括计划使用RWE来补充随机临床试验，超出使用安全性注册研究的传统做法”。在此背景下，使用电子病历（EMR）的创新举措尤其有用，特别是在电子病历数据能关联医疗环境的情况下。

方便市场准入各方的早期沟通

RWE的应用正扩展到与HTA机构和支付方的早期沟通中。正如IQVIA HTA Accelerator数据显示，RWE目前在初始申报资料中的作用越来越重要：

» 在英国，提交给英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的初始申报资料中，RWE所占的比例在过去三年中稳步增长，从2015年的9％、2016年的22％增加到2017年的37％

» 提交给法国国家卫生管理局（HAS）的初始申报资料中约有25％包括RWE

» 即使是对RWE持怀疑态度的德国，2017年也有一份初始G-BA申报资料中包括RWE，并获得了正面的评价

最重要的是，通过分析，我们还发现包含RWE材料能带来更有利的HTA推荐。2017年，向NICE提交的初始申报材料中，包括RWE的只有12%得到负面推荐，而未包含RWE的则有高达23%。在法国，2016年和2017年所有获HAS正面决定的初始申报资料中，不包含RWE的有11%有限定性条件，而包含RWE的则没有。

过去，事实已经证明，RWE对解决疾病负担、未满足的需求、目标患者人群规模和临床价值的不确定性大有裨益。如今许多欧洲的HTA机构都针对真实世界数据（RWD）的来源制定了建议，并发布了适用性指南。与此同时，医保支付方越发意识到RWE在消除新疗法价值的不确定性和减少潜在总成本负担方面的价值。

在真实世界证据生成方法的设计过程中，支付方尽早的参与，可以确保最终的RWE能够得到HTA机构的高度认可。在IQVIA执行的一项RWE案例中，支付方并不了解某一疾病领域。我们通过由10家医院组成的网络电子病历数据库，涵盖5万多名患者，生成了强有力的真实世界证据。这些真实世界证据可以用于提高疾病意识，满足新型治疗方案的需求，并促使HTA成功申报。

另外，及早与市场准入的利益相关方在获取证据的创新分析方法上达成一致，也是一个重要的策略。最近一项大获成功的血液系统恶性肿瘤药案例充分证明了这一点。该产品通过确保支付方认可——基于RWE匹配调整间接比较的新分析方法，来证明结果的优效性，从而加速了欧洲市场的准入。

优化临床实践指南

RWE的价值在于，它来自真实世界的临床实践，从而克服了高度控制的随机对照试验在反映真实世界中患者群体和治疗方案的局限性。这一点，为药企通过RWE与医疗卫生利益相关方共同制定临床指南提供了机会。欧洲呼吸学会特发性肺纤维化治疗指南（抗酸药物、双侧vs单侧肺移植指南），欧洲克罗恩病和结肠炎组织的治疗指南（克罗恩病患者长期使用硫嘌呤）等指南均参考了RWE证据。

除临床学会外，HTA机构在发布临床实践指南时也同样会采纳RWE。在英国，来自NHS临床实践研究数据链（CPRD）的真实世界数据已用于确认麻疹、腮腺炎和风疹的混合疫苗（MMR）的安全使用；为NICE癌症指南提供信息，并用于改善糖尿病患者的高血压管理。

随着医疗卫生利益相关方对RWE越来越熟悉，他们能更深刻的理解RWE对补充传统的随机对照试验数据、观察性研究和市场研究的重要性，从而坚定地将RWE作为他们信赖的证据组成部分，并用来指导其决策。