颅内狭窄导致的闭塞，取栓后同期支架危险吗？

一

研究背景

与欧美人群血管闭塞病因不同，颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)是亚洲人群急性大血管闭塞的常见原因之一。严重的ICAS导致的大血管闭塞，仅通过常规的支架取栓，短时间内易发生再次闭塞，通常需额外的治疗才能达到满意的血流重建效果。目前对于取栓后ICAS的血管内治疗策略主要有同期血管成形/支架术(图1)以及动脉应用替罗非班(IIb/IIIa受体拮抗剂)（图2）。目前尚无结论究竟哪种治疗策略更好。为此，来自韩国庆北大学的Dong-Hun Kang等人比较了ICAS导致的大血管闭塞患者取栓后同期直接球囊扩张/支架术与单纯动脉内替罗非班两种策略的治疗效果，研究结果发表于2018年6月的《Journal of Neurosurgery》杂志。

二

研究方法

回顾性分析来自A、B两个不同中心经血管内治疗的140例ICAS导致的急性大血管闭塞患者。ICAS定义为WASID标准测量程度≥70%的位置固定的狭窄，排除血管痉挛及血管夹层。所有患者均先行支架取栓或抽吸治疗，而后A中心采用急诊同期球囊扩张或球囊扩张 支架置入治疗，如术中支架内急性血栓形成导致血管再次闭塞，通过微导管注射4–10万单位尿激酶。术后立即鼻饲阿司匹林及氯吡格雷；而B中心采用替罗非班作为取栓后ICAS首选治疗方式，将微导管置于狭窄近端，0.5mg替罗非班溶于8ml生理盐水，通过微导管以1ml/min的速度注入。替罗非班应用总量一般为0.5-1mg，全部注射完成等待10min后造影，如果狭窄血管的管径或远端血流没有改善，则采用球囊扩张 支架置入作为补救措施。该研究比较了两个中心症状性颅内出血(24h后普通CT)、血流再灌注情况(mTICI)、术后24h以及术后3个月(mRS)的神经功能情况。

图1：A，造影显示大脑中动脉闭塞；B，支架取栓一次后闭塞处的严重偏心性狭窄；C，2.75mm球囊扩张后造影显示大脑中动脉区域完全恢复灌注，仅残留轻微狭窄。

图2：A，造影显示颈内动脉末段闭塞；B，Penumbra导管抽吸一次后闭塞处的严重狭窄；C，动脉内注射0.5mg替罗非班后等待10min造影显示大脑中动脉区域完全恢复灌注，残留重度狭窄。

三

研究结果

A中心纳入72例患者，B中心68例。140例患者中，大脑中动脉ICAS 87例，基底动脉29例，颈内动脉颅内段24例。两中心总体的血管成功再通率为95%(133/140)，术后3个月良好预后率(mRS 0–2) 60%，死亡率为7.9%。脑实质出血发生率为2.9%，蛛网膜下腔出血发生率为5.7%，症状性出血仅发生1例。

A中心46例患者采用球囊扩张 支架置入，26例采用单纯球囊扩张；B中心68例患者中有6例(8.8%)单纯替罗非班治疗效果不佳继而采用了球囊扩张 支架置入作为补救措施。与B中心结果相比，A中心患者更倾向于发生蛛网膜下腔型出血(9.7% vs 1.5%, P= 0.063)，而两中心的脑实质型出血发生率、症状性颅内出血率、3个月预后及血管成功再通率没有明显差别。A中心4例发生支架后再闭塞，经尿激酶治疗后成功再通；B中心6例经球囊扩张 支架置入补救治疗患者中，4例最终成功再通。此外，该研究发现既往卒中或TIA病史是患者3个月后预后不良的危险因素。

四

研究结论

此项研究提示ICAS导致的大血管闭塞，取栓后同期球囊扩张(或联合支架置入)与替罗非班治疗(治疗无效时再采取补救性球扩/支架)两种治疗策略均安全、有效。

（复旦大学附属华东医院张颖影组稿、哈尔滨医科大学附属第一医院张广编译，上海长海医院张永巍副教授审校，《神经介入资讯》主编、上海长海医院脑卒中中心兼神经介入中心主任刘建民教授终审）